Д-р Свилен Маслянков, дм, Проф. д-р Георги Тодоров, дм
II Хирургична клиника, УМБАЛ Александровска, МУ – София; drm@mail.bg
Фиброаденомите (ФА) са чести бенигнени неоплазми на женската гърда – до 10% от жените ги развиват през живота си (1). Представят се като добре отграничени, твърди, силно подвижни тумори, поради което се описват като гръдни „мишки”.
Повечето автори ги разглеждат като аберация на нормалното развитие на гърдата или като продукт на хиперпластичен процес, поради изгрaждането им от нормални за гърдата жлезни тъкани (2).
Поставя се въпросът за балансиран и рестриктивен подход при тяхното контролиране поради следните вероятности: често обратно развитие, липса на асоциации на неоплазмата с карцином, козметичен резултат.
Ювенилните форми на ФА са с агресивен растеж и са характерни за възрастта около пубертета (между 11 и 18 години) (3). За такива се считат всички форми над 5 cm в диаметър и над 500 g тегло (4). Не е рядко и нетипичното, често полигонално разрастване, като са описани формации с размери до 25 cm и над 2600 g (5) (фирура 1).
Въпреки големия си обем, те почти винаги са доброкачествени.
Гигантските форми на ФА имат сходен път на развитие и трябва да се отграничат от филоиден тумор поради разликата в лечението им.
Честота и рискови фактори
Ювенилните фиброаденоми (ЮФА) са около 5% от всички гръдни тумори на младата възраст. Докладват се ФА до 75% в биопсичните серии на до 20-годишни пациентки (6). Те се срещат се по-често при жени с по-висок социално-икономически статус и са свързани с някои хормонални фактори (възраст на настъпване на менархе, прием на хормонални контрацептиви, бременност) (7, 8).
Установено е, че индексът на телесна маса (BMI) и броят на бременностите оказват влияние върху честотата на ФА. Интересен остава фактът за намалена заболеваемост в популации, приемащи повече витамин С и при пушачки (9).
Патоанатомични данни
Хиперпластичните лобули на ЮФА се формират най-често след менархето, когато лобуларната структура оформя съотношенията си спрямо дукталната система. Това е елемент на нормален процес на развитието на млечната жлеза. Анализът на полимеразните връзки на епителните и стромалните клетки на ФА ги представя като хиперпластични, поликлонални лезии.
Това подкрепя повече теорията за нарушение на съзряването, отколкото за реална неоплазма (2, 7). Моделът на стромален растеж на ФА зависи от епителния компонент: установено е, че стромалната митотична активност е по-висока в близост до този компонент (10).
Фиброаденомите имат рецептори за естроген и прогестерон, което довежда до тяхното увеличение по време на бременността и впоследствие при кърмене. Това се получава и при допълнителен екзогенен прием на хормони (11).
Противоположни са атрофичните изменения в периода на менопаузата (12). При някои ФА се установяват рецептори на растежния хормон и епидермалния растежен фактор, което обяснява бързия растеж в адолесцентна възраст (13). Хистологично, ЮФА изглеждат с повече клетки и с по-малко лобуларни компоненти, отколкото обикновените ФА.
ЮФА и филоиден тумор
Морфологичната прилика и бързият растеж, характерен за ЮФА и филоидният тумор (ФТ), изискват намиране на подходяща система за отграничаването им. Налице са и молекулни маркери, подпомагащи разграничаването им (14).
Намалението на регулативната роля на ядрения beta-catenin при стромалните тумори ги отличава от фиброаденома. Дефинитивно различаващ двата тумора маркер е експресията на CD34 при ФТ (15).
Основният пункт в диференциалната диагноза остава морфологично обособената граница с околния паренхим. Предполага се, че има и взаимна зависимост между епителните и стромалните компоненти на растеж на тези тумори, което обяснява сложната морфология. Зависимостта на епитела се губи с увеличаване на злокачествеността на стромалните елементи (10).
Трябва да се има предвид и разграничаването на ЮФА от доброкачествената хипертрофия, характеризираща се с положителен естрогенен рецептор и свръхчувствителност към естроген (16, 17).
Клинични белези
Формация в гърдата при подрастващи се установява анамнестично и на физикален преглед. ЮФА е безболезнена, най-често едностранна маса, самостоятелна, без данни за насложена инфекция, която може да се удвои по размер в рамките на три до шест месеца и да достигне над 20 cm (3, 5).
Тя расте бързо и избутва надлежащата кожа, нерядко с проминиращи вени и с разтягане на ареоло-мамиларния комплекс и предизвиква асиметрия на гърдите – фигура 1 (17). Козметичната промяна при ЮФА често допринася за сериозен психологически дистрес за пациентките.
Диагностика
Мамографиите не са полезни и не се препоръчват за тази възрастова група. Те са златен стандарт за мастно-дегенериралите, в по-напреднала възраст, млечни жлези. Все пак приложението на метода при случаи с ФА, води до изобразяване на мек, хомогенен и добре обвит нодул, в който често се наблюдават вътрешни груби калцификати.
Ултразвукът е по-подходящ за откриване на патологични огнища в млади гърди поради добрата пропускливост за еховълните на наситената с водна среда фиброгландуларна съставка на млечната жлеза (2, 17).
Ехографските критерии, поддържащи диагнозата, са кръгла или овална солидна маса с плавен контур и слаби вътрешни еха, в равномерно разпределение и средно акустично затихване.
Тази образна техника е най-полезна за отдиференциране на твърди от кистозни лезии. При опит да се съпоставят по ехографски характеристики твърди маси, съвместими с ФА, и патологични находки често се греши (до 25 % от фиброаденомите се проявяват със сонографски неправилни граници) поради факта, че има известно припокриване на критериите с тези при рак на гърдата (18).
Най-точен образен инструмент за млечната жлеза е магнитно резонансното изобразяване (MRI), който показва добре капсулирана, точно очертана лезия и демонстрира нейната вътрешна характеристика и сгъстената околна тъкан на здравата част от гърдата.
Тънкоиглената аспирационна биопсия (ТАБ) е надежден метод за оценка на ЮФА, но изисква наличието на опитен цитопатолог в екипа (12, 19). С това изследване не винаги може да се направи разлика между ФТ и ФА.
Характерните цитологични особености са: клъстъри от вретеновидни (миоепителни) клетки, без възпалителни или мастни елементи (намерени в 96% от всички ФА); агрегати от клетки с папиларна конфигурация, наподобяваща лосови рога (намерени в 93% от всички случаи); еднакви клетки с добре дефинирана цитоплазма, разположени в редове и колони (намерени в 95% от всички ФА).
За разлика от филоидния тумор, ЮФА често показва хиперплазия на дуктален епител (19). ТАБ може да подобри чувствителността на диагнозата до 86%, при специфичност на метода 76%. За сравнение, за рак на гърдата методът е 96 и 98% съответно чувствителен и специфичен (19, 20).
При затруднения в диагнозата, инцизионната биопсия с гефрирно изследване може да я потвърди и да бъде важен елемент от правилната хирургична тактика.
ФА и карцином
Много автори поставят въпроса дали рак на гърдата може да се развива от епителните компоненти на ФА и това да го поставя в групата на преканцерозите. Налице са редица проучвания, обобщаващи с коефицент по-малък от две, повишението на риска за това, основно с ретроспективен характер (2, 21, 22).
Haagensen въвежда термина комплексен фиброаденом, включващ елементи на склерозираща аденоза, епителни вкалцявания или папиларна, апокринна метаплазия, свързани с 3.1 пъти повишен риск за рак на гърдата (2, 23). Пролиферативните промени на паренхима в непосредствена близост до ФА са свързани с по-нататъшно увеличаване на риска до 3.88 пъти.
Относителният риск за жени с фамилна анамнеза за рак на гърдата и комплексен фиброаденом е 3.72 пъти по-висок в сравнение с контролната група (с фамилна анамнеза за рак на гърдата без фиброаденом).
Трябва да се отчете фактът, че при тези проучвания жени с некомплексни фиброаденоми и без фамилна анамнеза за рак на гърдата са били с нормален риск за рак на гърдата.
Счита се, че честотата на развитие на карцином в рамките на ФА е 0.002 до 0.0125% (24). Обикновено става дума за неинвазични карциноми (50% LCIS – лобуларен карцином ин ситу, при средна възраст на пациентките 44 години).
Основното, което трябва да се знае е, че възрастта е основен предиктор за възможността за малигнена трансформация. При характерните за по-млада възраст ЮФА вероятността за рак е минимална, с отчетлива необходимост от изключване на заболяването с подобен клиничен ход – ФТ.
Поведение
В случаите на обикновен ФА, консервативното лечение е за предпочитане, защото той не е рисков фактор за рак на гърдата и се описват до 30% спонтанни регресии (2, 12). Лечението на ЮФА рядко е пасивно.
Те често са големи тумори (Фигура 1), растящи агресивно и изискващи реконструктивни техники, понякога протезиране и специфичен хирургичен опит (Фигура 2). Има и чести рецидиви на заболяването (17).
Основната дилема при лечението се свързва с отграничаването им от гранично-малигнени и злокачествени форми на филоиден тумор, поради необходимостта от по-радикално лечение. Оптимален анатомичен резултат е друга важна за постигане цел на оперативното им лечение.
Гигантските фиброаденоми са склонни да се свият след спиране на лактацията, така че тяхното отстраняване винаги се отлага, докато хормоналното състояние на пациента се върне към нормалното (2). Това позволява по-малка ексцизия и по-добър козметичен резултат.
Всички ЮФА могат да бъдат лекувани с обикновена енуклеация и да се разчита на свиване на околните меки тъкани. Това обаче често води до асиметрия с нормалната гърда (4, 25).
Принципите на пластична ексцизия и последваща реконструкция на гърдата включват запазване на нормалния паренхим на гърдата, корекция на преразтегнатата кожа и овал на органа и симетрично позициониране на мамило-ареоларния комплекс двустранно.
Тежката птоза, получаваща се при фиброаденоми по-големи от 6 cm, изисква обърната „T“ техника, при което се коригира жлезният обем. Трябва също да се избягва получаването на ятрогенна амастия чрез ексцизия на зародиша на гърдата при малки деца.
Нови подходи за неинвазивно лечение, като терапията с HIFU (high-intensity focused ultrasound), подсказват своя потенциал, но тепърва предстои да се докажат в практиката (26). Тяхното приложение е ограничено поради високата цена на манипулацията, включително и необходимост от провеждане на изследвания като MRI. Добри козметични резултати постигат и радиофреквентната аблация и крио-деструкцията – неинвазивни форми на лечение, но те се извършват само в специализирани центрове.
Използвани източници:
1. Kaufman C., Littrup P., Freeman-Gibb L. et al. Office-based cryoablation of breast fibroadenomas with long-term follow-up. Breast J. 2005; 11(5): 344-350
2. Greenberg R., Skornick Y., Kaplan O. Management of breast fibroadenomas. J Gen Intern Med.1998; 13(9): 640-645
3. Ng W., Mrad M., Brown M. Juvenile fibroadenoma of the breast: Treatment and literature review. Can J Plast Surg. 2011;19(3): 105-7
4. Achebe J., Njeze G., Okwesili O. Treatment of unilateral giant fibroadenoma by breast reduction skin incision: the inverted „T“ technique. Niger J Clin Pract. 2014;17(1): 43-6
5. Anavi B., Mishev G., Ivanov G. Giant fibroadenoma of the breast. Folia Med. 2002; 44(4):50-52
6. Schuerch C., Rosen P.P., Hirota T. et al. A pathologic study of benign breast disease in Tokyo and New York. Cancer. 1982; 50:1899-902
7. Canny P., Berkowitz G., Kelsey J. et al. Fibroadenoma and the use of exogenous hormones. A case-control study. Am J Epidemiol. 1988;127(3): 454-61
8. Yu H., Rohan T., Cook M. et al. Risk factors for fibroadenoma: a case-control study in Australia. Am J Epidemiol. 1992;135(3): 247-58
9. Berkowitz G., Canny P., Vivolsi V. et al. Cigarette smoking and benign breast disease. J Epidemiol Community Health. 1985; 39(4): 308-13
10. Sawhney N., Garrahan N., Douglas A. et al. Epithelial stromal interaction in tumors: a morphologic study of fibroepithelial tumors of the breast. Cancer. 1992; 70(8): 2115-20
11. Abdelhadi M. Giant juvenile fibroadenoma: experience from a university hospital. J Family Community Med. 2005;12(2): 91-5
12. Duflos C., Plu-Bureau G., Thibaud E. et al. Breast diseases in adolescents. Endocr Dev. 2012; 22:208-21
13. Van Agthoven T., Timmerans M., Foekens J. et al. Differential expression of estrogen, progesterone and epidermal growth factor receptors in normal, benign and malignant human breast tissues using dual staining immunohistochemistry. Am J Pathol. 1994;144(6):1238-46
14. Schnitt S. Benign breast disease and breast cancer risk: morphology and beyond. Am J Surg Pathol. 2003; 27(6):836-41
15. Kuroda N., Jin Y., Hamauzu T. et al. Consistent lack of CD34-positive stromal cells in the stroma of malignant breast lesions. Histol Histopathol. 2005; 20(3):707-12
16. Morimoto T., Komaki K., Mori T. et al. Juvenile gigantomastia: report of a case. Surg Today. 1993; 23(3):260-4
17. Байчев Г. Заболявания на млечната жлеза. Спектър АД, София, 2013
18. Cole-Beuglet C., Soriano R., Kurtz A. et al. Fibroadenoma of the breast: sonomammography correlated with pathology in 122 patients. AJR Am J Roentgenol. 1983;140(2):369-75
19. Pacinda S., Ramzy I. Fine-needle aspiration of breast masses: A review of its role in diagnosis and management in adolescent patients. J Adolesc Health. 1998; 23: 3-6
20. Dent D., Cant P. Fibroadenoma. World J Surg. 1989;13:706-10
21. Krieger N., Hiatt R. Risk of breast cancer after benign breast diseases: variation by histologic type, degree of atypia, age at biopsy, and length of follow up. Am J Epidemiol. 1992;135:619-31
22. Dupont W., Page D., Park F. Long-term risk for breast cancer in women with fibroadenoma. N Engl J Med. 1994;331:10-15
23. Haagensen C. Disease of the breast. 3rd ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders; 1996; 267-83
24. Deschenes L., Jacob S., Fobia J. et al. Beware of breast fibroadenoma in middle aged women. Can J Surg. 1985; 28:372-3
25. Sosin M., Feldman E. Giant juvenile fibroadenoma: a case and review of novel modalities in treatment. Breast Dis. 2012; 34(1):35-8
26. Jolesz F., Hynynen K., McDannold N. et al. MR imaging-controlled focused ultrasound ablation: a noninvasive image-guided surgery. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2005 Aug;13(3):545-60
