Д-р Валентин Христов1, Доц. д-р Сотир Марчев1, Д-р Валентин Великов2, Д-р Анюта Иванова1, Д-р Светослав Негрилов1
1Специализирана болница за активно лечение по кардиология (СБАЛК) – Плевен
2Университетска болница „Д-р Георги Странски“ – Плевен, Клиника по съдова хирургия
Списание МД, април 2015
Оклузията на артерия субклавия може да се дължи както на остра тромбоза (например след травма или при артериит), така и вторично в резултат на атеросклероза, която е относително рядко срещана патология в сравнение с другите съдови басейни.
Представяме клиничен случай при 71-годишна жена с оклузии на двете артерии субклавии, при която екипът ни от съдови хирурзи и интервенционални кардиолози обсъди двете диференциални диагнози – оклузия поради атеросклероза или в резултат на артериит на Такаяшу.
В описанието на случая по-долу обясняваме защо приехме, че при тази пациентка се касае за оклузии с атеросклеротична етиология, поради което не бива да се забравя и изключване на други съдови територии.
Въведение
Клиничната картина при остра тромбоза се представя с оплаквания от болка, изстиване и изтръпване на ръката, виене на свят, вертиго, липса на равновесие, зрителни смущения или хемисензорна дисфункция в резултат на субклавиан стийл синдром (subclavian steal syndrome – SSS) (1).
Симптоматична изява има при 1% от населението. Възможно е и асимптомно протичане, което се случва най-често при вторична оклузия вследствие на атеросклероза. Влизат в съображение всички рискови фактори, оказващи влияние върху прогреса на атеросклерозата: дислипидемия, тютюнопушене и артериалната хипертония.
При 9% от аутопсираните пациенти лява артерия субклавия е била със стеноза или оклузия, а при 2% от мозъчните ангиографии се наблюдава SSS (описан за пръв път през 1961 от Reivich).
Оклузията на а.subclavia възниква вследствие на нарушение в интимата на артерията, което е резултат от механичното й мускулно притискане отвън или от атеросклеротични промени в съда.
Нарушенията на ендотелна функция се приемат за значим ранен индикатор за субклинична атеросклероза. Ендотелната функция може да се оцени чрез ултразвуково изследване на поток-индуцираната дилатация (flow-mediated dilatation – FMD). Ниски стойности на FMD, показват висок сърдечносъдов риск.
При компресионен синдром на горен крайник, мускулите на раменния пояс, уголемени в резултат на физически усилия, притискат артерията, което води до увреждане на интимата на съда. Това механично въздействие води до нарушаване на целостта на интимата и създава условия за тромбообразуване.
Друга група рискови пациенти за оклузия на артерия субклавиа са тези с хиперкоагулация, дехидратация, сърдечни аритмии, дисекация и васкулити. Най-често срещаното заболяване от групата на васкулитите е артериитът на Такаяшу, наричан още синдром на аортната дъга или безпулсова болест, тъй като болестният процес засяга често артерия субклавия.
Артериитът на Такаяшу (Takayasu arteritis) засяга аортата и нейните главни разклонения, протича хронично, а възпалителният процес обхваща медията и интимата на артериите и аортата.
Най-често се изявява при жени в млада възраст и се предполага наличието на генетична предразположеност към заболяването (2). Допуска се и автоимунна етиология. Съществуват данни за асоциация между артериита на Такаяшу и HLA-субтипове.
Ангиографски, синдромът на Такаяшу се разделя на шест типа според ангиографското засягане (4):
Тип I – клонове на аортната дъга
Тип IIа – възходяща аорта, аортна дъга и нейните клонове
Тип IIв – тип IIа плюс гръдната десцендентна аорта
Тип III – гръдната десцендентна аорта, абдоминалната аорта, реналните артерии или комбинация
Тип IV – абдоминалната аорта, реналните артерии или и двете
Тип V – цялата аорта и нейните клонове
Диагнозата оклузия на артерия субклавия се поставя лесно при изявена клиника. При пациентите с остра тромбоза се представя със студен, болезнен и безпулсов горен крайник. Те не съобщават за предхождащи болки.
Заболяването може да бъде асимптомно или да се изяви с вторично напрежение и клаудикацио в горния крайник. Трябва да се обърне внимание на някои неврологични симптоми, свързани с субклавиен стийл синдром. Тук се включват синкоп, световъртеж, атаксия, загуба на сетивност, промени в зрението и инсулт.
Ключови за диагнозата са симптомите за исхемия на горния крайник и разлика в артериалното налягане от 20 mmHg между двете брахиални артерии (5).
Навлизането на ендоваскуларните техники в клиничната практика все по-често измества хирургичните методи на реваскуларизация. Перкутанната транслуминална ангиопластика се използва и при лечението на субклавиен стийл синдром (6).
Клиничен случай
71-годишна жена с оплаквания от болкa и изтръпване на горните крайници от два месеца. Консултирана е със съдов хирург и от проведената ехография на съдовете на шията и горните крайници са установени 90% стенози на двете артерии субклавии. Насочена е за ангиография на горните крайници.
Минали и придружаващи заболявания: хипертонична болест от 35 години с лош контрол на артериалното налягане, перманентно предсърдно мъждене, хипотиреоидизъм.
При пациентката липсва обструктивна коронарна болест от проведена селективна коронарна ангиография (СКАГ), без стенози на каротидните артерии. Ехографията показа нормални размери на асцендентна аорта и аортна дъга.
Ангиография на горните крайници установи оклузии на двете артерии субклавии. Визуализираха се колатерални съдове двустранно.
Направена бе перкутанна транслуминална ангиопластика (РТА) на двете артерии на два етапа. Първо РТА на лявата артерия субклавия, после – контролна ангиография на лявата артерия субклавия и РТА на дясната артерия субклавия.
За осъществяването на РТА на артерия субклавия синистра се използваха: дълъг артериален интродюсер 7F 90 cm, пункционно място през дясната феморална артерия. Използва се коронарен водач PT2MS 0.014“. Неколкократни предилатации с балони 1.1/20 mm, 2.0/18 mm, 4.0/25 mm, 5.0/20 mm и DEB 6.0/80 mm. Краен резултат: кръвотокът достига до артерия радиалис синистра и артерия улнарис синистра.
Контролна ангиография след един месец и РТА на дясната артерия субклавия. Персистира оптимален резултат. Наличен е пулс на артерии радиалис и улнарис синистра.
РТА на дясната артерия субклавия. Започна се с феморален достъп както и при първата процедура. Поради тортуозност на трункуса и невъзможност за антеграден достъп, се премина към ретрограден достъп през артерия радиалис декстра. Отново се използва коронарен водач. Последователана дилатация с балони 2.5/60 mm, 4.0/25 mm и 6.0/20 mm.
Обсъждане
Оклузията на артерия субклавия не е често срещано заболяване – при около 1% от пациентите. Засяга се по-често лявата артерия субклавия.
Нашата пациентка не отговаря на задължителния критерий за артериит на Такаяшу – възраст <40 години, нито на посочените девет малки критерия, а отговаря само на задължителните два големи критерия. Това бе причината да приемем, че тези оклузии са с атеросклеротична етиология.
На контролния преглед при съдов хирург в края на първия месец след процедурата се установи персистиращ пулс на двете брахиални, двете радиални и на улнарните артерии. Препоръчан бе стриктен контрол на рискови фактори.
За повече информация – Списание МД.
Използвани източници:
1. Mancini M., Chief E. et al. Subclavian artery thrombosis. Medscape, August 2013http://emedicine.medscape.com/article/424673-overview
2. Jefferson R., Chief E. et al. Takayasu Arteritis. Medscape, December 2014http://emedicine.medscape.com/article/332378-overview
3. Alberto J., Francisco M., Francisco E. et al., Percutaneous transluminal angioplasty in patients with subclavian stenosis and internal mammary grafts. Servicios de Cardiologia y aRadiologia. Hospital General de Alicante. Espaia. Rev Esp Cardiol 2002;55(5):537-540
4. Гочева Н., Болести на аортата част II. Наука кардиология, бр. 3, 2001; 44-48
5. Говедарски В., Генадиев С., Петров И. и др. Хибридни процедури в субклавио- брахиалния сегмент. СБАЛССЗ Св. Екатерина – София – Ангиология & Съдова хирургия, 1’2012
6. Galliano A., V. Aboyans, C. Diechm et al. European Society of Cardiology Working Group on Peripheral Circulation. Non-coronary atherosclerosis. Eur Heart J 2014; 35(17):1112-1119
