Естествена еволюция и лечение на световъртеж от централен и периферен произход

д-р Кремена Димитрова, Токуда Болница, Списание МД, ноември 2014

Световъртежът не е отделна нозологична единица, а водещ симптом на различни заболявания на вътрешното ухо, мозъчния ствол и малкия мозък, или може да се появи в резултат на психично заболяване (1).

Независимо от разпространеността на проблема, пациентите често са недооценявани и не получават адекватна терапия. Има случаи, когато болните се диагностицират късно, след множество ненужни изследвания, както и такива, при които те са лекувани с множество неефикасни, предимно симптоматични медикаменти.

Според изследване на Центъра за световъртеж и заболявания на равновесието в Мюнхен, най-честата форма на световъртеж е бенигнено пароксизмално позиционно вертиго (БППВ), следвано от психогенното (фобийно) вертиго и групата на централните вестибуларни синдроми, наблюдавани основно при пациенти със съдова, възпалителна (множествена склероза – MS) и дегенеративна патология на мозъчния ствол и малкия мозък.

Вестибуларната мигрена е най-разпространената форма на спонтанно епизодично вертиго. Често срещани форми на световъртеж са и Мениеровата болест и вестибуларният невронит. Посочените заболявания са причина за 70% от всички случаи на вертиго.

Клиничните изпитвания през последните години доведоха до някои важни изводи за клиничната практика, свързани с терапията на вертигото:

– Кортикостероидите вероятно подпомагат възстановяването на функцията на лабиринта на вътрешното ухо при остър вестибуларен невронит

– Най-ефикасното лечение на Мениеровата болест е профилактичното продължително лечение с високи дози betahistine, който води до дозозависимо подобрение на кръвотока във вътрешното ухо

– Епизодите на световъртеж при наличие на вестибуларни пароксизми се потискат с сarbamazepinе

– Лечението с aminopyridine е терапия на избор при вертикален нистагъм, централен позиционен нистагъм, епизодична атаксия тип 2, церебеларна атаксия

Бенигнено пароксизмално позиционно вертиго (БППВ)

БППВ е най-честата форма на периферен световъртеж. Представлява патологично състояние, при което пристъпите на вертиго настъпват при заемане на определена позиция на главата (най-често при отклоняване назад или настрани).

Резултат е от свободното движение на кристали калциев карбонат (при нормални обстоятелства, свързани с утрикуларната макула), които навлизат в някои от полуокръжните канали.

Най-често се засягат задните канали, много рядко – хоризонталните и по изключение – предните полуокръжни канали. При промяна на позицията, кристалите се движат заедно с ендолимфата и изместват купулата. При наклоняване на главата към болното ухо се появява ротаторен нистагъм.

БППВ може да се появи през всеки период от живота – от детска възраст до старост, като честотата му се увеличава с нарастване на възрастта. В 95% от случаите етиологията остава неизяснена.

Предполага се, че причини за развитието на това патологично състояние могат да бъдат травми на главата, прекаран остър вестибуларен неврит (постинфекциозно БППВ), продължителни периоди на обездвижване.

В допълнение, БППВ може да се асоциира с болестта на Meniere или с вестибуларна мигрена. В зависимост от засегнатите полуокръжни канали, се различават задно (до 90%), хоризонтално (5-10%) и по изключение (до 5%) предно БППВ. Някои специалисти оспорват съществуването на последната форма.

При задното и предното БППВ нистагъмът е вертикален. Диагнозата се поставя с помощта на провокационни тестове – при поставяне на главата в характерна позиция се появава нистагъм, съпътстван от вегетативна симптоматика (световъртеж, гадене и повръщане).

Повечето от болните с БППВ се повлияват много добре от прилагането на няколко прости движения на главата в легнало положение (репозиционни прийоми на Epley, Semont, Lampert, Gufoni, Brandt-Daroff).

Целта е да се извърши движение около плоскостта на засегнатия полуокръжен канал, за да може участъците от ендолимфа с повишена плътност, при завъртане около канала, да бъдат евакуирани в посока към утрикула.

Въпреки че при повечето пациенти лечението се състои в прилагането на репозиционните прийоми еднократно, мoже да се наложи извършването на повтарящи се процедури, докато вертиго или нистагъм не бъдат предизвикани в нито едно положение на главата.

Без лечение, БППВ персистира при 30% от болните. Честотата на спонтанното възстановяване е изключително висока, над 60% в рамките на един месец от началото на клиничната симптоматика.

Друга характерна особеност са честите рецидиви, до 50% след първоначалната терапия, особено при жените. Повторните пристъпи се лекуват със същите прийоми и репозиционни процедури.

Вестибуларен невронит

Известен още като вестибуларна невропатия или вестибуларен неврит, най-вероятно има вирусна етиология. В част от случаите се предполага реактивация на латентна инфекция с вируса на херпес симплекс тип 1 (HSV-1) във вестибуларния ганглий, водеща до едностранна, чиста загуба на вестибуларната функция при съхраняване на слуха.

Клиничната картина се развива внезапно с изразени вестибуло-вегетативни симптоми – тежък световъртеж, гадене, спонтанен ротаторен хоризонтален нистагъм с посока към здравото ухо и залитане, отклонение и тенденция за падане по посока на увреденото ухо. Проявите са с остро начало и персистират с дни.

Резултатите от обективното изследване доказват едностранна периферна вестибуларна увреда (спонтанен нистагъм и позитивен тест при отклонение на главата) при нормална аудиограма и липса на придружаващи неврологични отклонения. Установява се вестибуларна хипорефлексия или арефлексия на засегнатото ухо при запазен слух.

При наличие на изразена вегетативна симптоматика (гадене, повръщане) през първите дни могат да се прилагат антиеметици.

Данните от няколко клинични изпитвания показаха, че кортикостероидите намаляват тежестта на клиничната симптоматика и ускоряват възстановяването на вестибуларната функция. Ефикасността на кортикостероидите, обаче, трябва да бъде потвърдена в допълнителни проучвания.

В изследване с участието на 141 болни, монотерапията с methylprednisolone е била асоциирана със сигнификантно подобрение на периферната вестибуларна функция. В допълнение, физиотерапевтичните процедури с упражнения за подобряване на баланса (вестибуларна рехабилитация) също водят до стимулиране на централните вестибулоспинални компенсаторни механизми.

Според резултатите от едно наблюдателно проучване, около 12% от пациентите с вестибуларен неврит, имат рецидиви, при които може да се засегне здравото ухо. Около 15% развиват постинфекциозно БППВ, впоследствие, поради засягане на лабиринта.

Двустранна вестибулопатия (ДВП)

ДВП се характеризира с наличието на зависимо от движението постурално вертиго, придружено от нестабилна походка и поза, особено върху неравна повърхност или в неосветени пространства (вестибулоспинално функционално увреждане), както и от осцилопсия и замъглено виждане при ходене или движение на главата (функционално нарушение на вестибулоокуларния рефлекс).

Най-честите причини за развитие на ДВП са двустранната болест на Meniere, токсично увреждане с аминогликозиди и менингит.

Наскоро идентифицираният CANVAS синдром (церебеларна атаксия, невропатия и вестибуларна арефлексия), включващ ДВП в комбинация със сензорна полиневропатия, малкомозъчна атаксия и окуломоторни нарушения, е отговорен за 30% от случаите, класифицирани в миналото като идиопатични.

Болест на Meniere

Мениеровата болест е хронично заболяване, което се характеризира с повтарящи се пристъпи на световъртеж, флуктуираща сензоневрална загуба на слуха и чувство за пълнота, натиск и шум (тинитус) в ушите.

Предполага се, че патологичният процес е локализиран в лабиринта и в ретролабиринтното пространство, поради което се приема за вестибуло-кохлеарен синдром (лабиринтопатия).

Етиологията е неясна, но има случаи, които се дължат на възпалителни или травматични увреждания на лабиринта.Диагностичните критерии за болест на Meниер включват:

– рецидивиращи епизоди на вертиго с продължителност минимум 20 минути, придружени от нарушения в равновесието, което може да продължи няколко дни, често с гадене и повръщане; винаги се наблюдава хоризонтално-ротаторен нистагъм

– намален слух

– чувство за натиск/пълнота или шум в ушите.

Различават се типични форми на заболяването и атипични, при които преобладват или само кохлеарните симптоми (загуба на слуха, шум и чувство за пълнота в ушите), или само вестибуларните (световъртеж без загуба на слуха). Честотата е средно 40 на 100 000 души, със засягане предимно на възрастовата група между 40 и 50-години, но са описани и случаи при деца.

В 25 до 50% от случаите процесът е двустранен, като второто ухо се засяга постепенно през годините. Наследственост се установява в до 20%.

Основният хистопатологичн субстрат при пациентите с болест на Meniere е ендолимфатичният хидропс (увеличение на обема на ендолимфата, свързано с нарушение в нейната резорбция, което води до разширение на цялата ендолимфатична система). Поради това, заболяването се нарича още идиопатичен ендолимфатичен хидропс (ELH) (2).

Хидропсът може да бъде визуализиран с помощта на магнитно резонансно изобразяване (МРИ) с висока резолюция след транстимпанално инжектиране на контрастно вещество (гадолиний).

В допълнение, при болните може да се наблюдава по-малък ендолимфатичен сак, по-малко абсорбиращ тубуларен епител (в ендолимфатичния канал и сак), повишена перисакуларна фиброза.

Лечението по време на острите пристъпи е насочено към повлияване на световъртежа и придружаващите невровегетативни симптоми. Прилагат се най-често антиеметици (domperidone), вестибулоседативни антихистамини (meclizine) и медикаменти с централен седативен ефект (diazepam, phenothiazine).

Контролиращата терапия има за цел да намали честотата и тежестта на пристъпите и да възпрепятства загубата на слуха. Терапевтичните възможности включват поведенчески промени, рехабилитация, различни групи медикаменти, хирургични интервенции.

Всички пациенти се съветват да намалят приема на готварска сол до 1.5 g дневно. Необходимо е да се избягват кофеин-съдържащи напитки, алкохол и да се преустанови тютюнопушенето.

Водещo място в контролиращото лечение на болестта на Meniere заема betahistine, медикамент със слабо изразени свойства на Н1-рецепторен агонист и значимо по-изразени свойства като Н3-рецепторен антагонист в централната и вегетативната нервна система (2).

Хистаминът е повсеместно разпространен в мозъка, където участва в контрола на процеса на събуждане (ефект на събуждането), в регулиране на функцията на хипофизата (освобождаване на хормони) и метаболизма на мозъчната тъкан. Хистаминергичните неврони са разположени главно в задния хипоталамус и туберомамиларните ядра.

Хистаминът реализира ефектите си чрез два вида хистаминови постсинаптични рецептори (H1 и Н2), докато пресинаптичните Н3 рецептори контролират синтеза и освобождаването на невротрансмитера, който е и невромодулатор на вестибуларната функция.

Вестибуларните ядра притежават и трите вида хистаминови рецептори (H1, Н2 и Н3), като до тях директно достигат хистаминергични аферентни влакна от хистаминергичните неврони, разположени в туберомамиларното ядро.

Хистаминът регулира вестибуларните функции или чрез директни механизми, като взаимодейства с преработка на информация на централно ниво, или чрез по-специфични механизми, свързани с контрола на състоянието на будност.

Доказано е, че стимулацията на вестибуларната система предизвиква сигнификантно повишаване на централното освобождаване на хистамин. Ефекти, подобни на описаните, са наблюдавани и след лечение с Н3-антагонисти (бетахистин, който е структурен аналог на хистамина).

Предполага се, че при декомпенсиране на вестибуларната функция, хистаминът и хистаминоподобните активни вещества повлияват вестибуларния апарат както неспецифично (вазодилатативен ефект, ефект върху състоянието на будност), така и чрез специфични механизми (възстановяването на невроналната активност, модулиращ ефект при освобождаване на други трансмитери).

При пациенти с болест на Meniere, betahistine има дозозависим инхибиращ ефект върху невроните в латералните и медиалните вестибуларни ядра. В допълнение, той подобрява циркулацията в съдовия сплит на вътрешното ухо, най-вероятно чрез дилатация на прекапилярните сфинктери в микроциркулаторното съдово русло.

Медикаментът се прилага успешно в терапията на болестта на Meniere повече от 40 години. Анализът на данните от над 20 контролирани проучвания показа, че betahistine намалява значимо честотата, тежестта и продължителността на пристъпите на световъртеж при редуциране и на съпътстващата невровегетативна симптоматика (1, 2). Шумът в ушите и загубата на слуха се повлияват незначително.

В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, проведено в 11 клинични центъра в Италия, 144 болни са били рандомизирани на плацебо или betahistine 8 mg два пъти дневно за период от три месеца. В края на изследването участниците от терапевтичната група са имали три пъти по-малко пристъпи на световъртеж месечно, в сравнение с контролите.

Отчетени са статистически значими разлики в скалите за оценка на тежестта на световъртежа (Dizziness Assessment Rating Scale и Dizziness Handicap Inventory) в полза на пациентите, провели лечение с betahistine, за разлика от контролите.

В сравнително клинично изпитване 79 болни със световъртеж с периферен вестибуларен характер са били рандомизирани на betahistine 16 mg три пъти днвено или flunarizine 10 mg еднократно дневно за осем седмици. Участниците и в двете групи са имали сигнификантно намаляване на пристъпите, но то е било по-изразено при тези на терапия с betahistine.

Наблюдаван е също благоприятен ефект и върху вегетативните симптоми (гадене, повръщане), без статистически значима разлика между двете групи. Единственият симптом, който не е бил повлиян от приложеното лечение и с двата медикамента, е бил шумът в ушите.

В по-ранно проучване с участието на 55 пациенти, лекувани с betahistine 48 mg дневно или flunarizine 10 mg дневно (разпределени по случаен принцип), са били регистрирани сходни резултати.

В две сравнителни клинични изследвания, ефикасността на betahistine 12 mg три пъти дневно е била съпоставена с тази на готова комбинация, съдържаща cinnarizine 20 mg и dimenhydrinate 40 mg. Анализът на данните показва сходна ефективност в двете терапевтични групи при повлияване на честотата, тежестта и продължителнoстта на пристъпите на световъртеж и на асоциираната невровегетативна симптоматика.

Нежеланите лекарствени реакции, свързани с приложението на betahistine, са редки и включват най-често обриви и епигастрален дискомфорт.

Стероидната терапия е показана както за лечение на острите пристъпи, така и за контрол на заболяването. При рецидив на болестта, за намаляване на тежестта на световъртежа и на загубата на слуха, може да се приложи интравенозно methylprednisolone, последван от prednisone 1 mg/kg дневно перорално за 10-14 дни с постепенно двуседмично намаляване на дозата и спиране.

Ако пациентите не се повлияят от пероралната стероидна терапия и слухът продължава да намалява, се препоръчва поставяне на methylprednisolone или dexamethasone в средното ухо.

При случаи с рефрактерен на стандартното лечение световъртеж се препоръчва транстимпанално приложение на gentamycine. Аминогликозидът се въвежда през тимпаностомна тръбичка и уврежда предимно вестибуларните ресничести клетки, като засяга в много по-малка степен слуховите клетки.

С тази терапевтична интервенция, която може да се прилага многократно, се постига контрол върху световъртежа (поради намаляване на продукцията на ендолимфа) в до 90% от случаите.

Болните, които се подлагат на подобна интервенция, трябва да бъдат информирани, че транстимпаналното приложение на gentamycine е химична аблация на вестибуларната система и крие риск за загуба на слуха и за поява на нарушения в равновесието.

Друг, нов метод на лечение на болестта на Meniere, е използването на специални устройства с генериране на позитивно налягане.

Декомпресията на ендолимфатичния сак е основният принцип на хирургичното лечение при болестта на Мениер. В анализ на данните от над 2000 оперативни интервенции за период от 35 години, авторите демонстрират добри терапевтични резултати – 90% облекчаване на честотата и тежестта на пристъпите на световъртеж, запазване на слуха в до 98% от случаите при ниска честота на ревизиите (5%).

Безопасността на процедурата е демонстрирана и при болни над 65 години. В 77% от случаите пристъпите на световъртеж са изчезнали напълно при незначителна честота на усложненията.

Селективната резекция на вестибуларния нерв, реализирана чрез ретросигмоиден достъп или през средната черепна ямка, постига пълен контрол върху световъртежа в 95% от случаите.

Рискът за увреждане на лицевия нерв при тази интервенция е минимален – под 1% при ретросигмоиден достъп и до 5% при достъп през средната черепна ямка. Алтернатива е лабиринтектомията.

Първоначално болестта на Meniere е само едностранна, но с нарастването на възрастта, рискът забляването да стане двустранно се увеличава и достига близо 50% при давност на процеса над 20 години.

Вестибуларни пароксизми

Подобно на тригеминалната невралгия, вестибуларните пароксизми най-вероятно са резултат от невросъдова компресия на осмия от черепномозъчните нерви в близост до мозъчния ствол.

Пристъпите са кратки, от няколко секунди до няколко минути и се характеризират със световъртеж, нестабилност, с/без тинитус или слухови нарушения. Могат да бъдат провокирани от продължителна хипервентилация.

В над 95% от случаите, МРИ с висока резолюция на мозъчния ствол визуализира съдово-нервен контакт (конфликт) на мястото, където вестибуларният нерв напуска ствола. Находката е неспецифична и може да се установи и при здрави хора.

Ако болният има повече от два тежки пристъпа месечно, специалистите препоръчват лечение с carbamazepine 200-600 mg дневно. Алтернатива са phenytoin и валпроевата киселина. Липсват, обаче, проспективни контролирани клинични изпитвания, които изследват ефикасността на антиконвулсантите при пациенти с вестибуларни пароксизми.

Вестибуларна мигрена

Това е заболяването-хамелеон сред вестибуларните нарушения, поради постоянно променящите се характеристики, свързани с продължителността на пристъпите от световъртеж (от няколко минути до часове, понякога и дни), вида на вертигото (ротаторно или постурално) и съпътстващата клинична симптоматика (с/без главоблие, вестибуларни и окуломоторни увреждания).

Преобладаващата част от пристъпите протичат със световъртеж. Диагнозата се поставя лесно, когато атаките се съпътстват от главоболие или са налице анамнестични данни за мигрена при пациента или негови близки.

В 30% от случаите, обаче, липсват симптоми, специфични за мигрената. При близо половината пациенти с предполагаема вестибуларна мигрена диагнозата се потвърждава в годините.

В около 60% до случаите могат да се наблюдават асоциирани централни окуломоторни нарушения като централен позиционен нистагъм. Нестабилната поза и походка с наличие на патологичен нистагъм се наблюдават често по време на пристъпите и могат да са резултат от нарушена централна или периферна вестибуларна функция.

Аналогично на класическата мигрена, и в тези случаи се прилагат медикаменти, с които се цели да се предотвратят пристъпите. Средство на избор за профилактика са бета-блокерите – metoprolol 50-200 mg дневно за период от шест месеца. Алтернатива са topiramate и валпроевата киселина, които също демонстрират ефикасност в малки наблюдателни проучвания.

Малкомозъчни синдроми

Наследствените и невродегенеративни заболявания на малкия мозък често водят до постурално вертиго, асоциирано с отклонения в походката и типичните малкомозъчни окуломоторни нарушения.

Клиничната практика показва, че често постуралното вертиго е първото, което насочва към малкомозъчна патология, особено в случаите когато все още липсват атаксия и говорни нарушения.

Терапията включва:

– 4-aminopyridine 5 mg два-три пъти дневно или формата с бавно освобождаване fampridine 10 mg един-два пъти дневно

– chlorzoxazone, активатор на калций-зависимите калиеви канали, също води до редуциране на патологичния нистагъм

– acetyl-DL-leucine 5g дневно – данните от малко наблюдателно проучване демонстрират ефект върху малкомозъчната атаксия. 

mdЗа допълнителна информация:

 http://www.spisaniemd.bg

Използвани източници:

1. Strupp M., Dieterich M., Brandt T. The treatment and natural course of peripheral and central vertigo.

Dtsch Arztebl Int. Jul 2013; 110 (29-30): 505-516 http://www.aerzteblatt.de/int

2. Lacour M., Heyning P., Novotny M. et al. Betahistine in the treatment of Meniere’s disease. Neuropsychiatr Dis Treat 2007; 3: 429-440 http://www.dovepress.com/neuropsychiatric-disease-and-treatment-journal