д-р Яна Симова, Национална кардиологична болница; Списание МД, ноември 2014
При кои пациенти се налага спешен перикарден дренаж? Достатъчна ли е ехокардиографията (ЕхоКГ) за ръководене на перикардиоцентеза? Кои болни трябва да се трансферират към специализирани звена и как да се осъществи този транспорт?
На тези и на много други въпроси е даден отговор в позицията на Работната група по миокардни и перикардни заболявания към Европейското кардиологично дружество (1).
Публикуването на такъв документ се налага, защото настоящите европейски препоръки за поведение при перикардни заболявания са от 2004 година (2) и през този 10-годишен период няма допълнителни насоки за поведение в тази област от никое медицинско или кардиологично общество.
Перикардната тампонада е състояние, причинено от компресия на сърцето в резултат на бавно или бързо набиране на течност (ексудат), гной, кръв, коагулуми или газ в перикардното пространство, което нарушава диастолното пълнене и намалява сърдечния дебит, поради повишаване на интраперикардното налягане.
Своевременното разпознаване на сърдечната тампонада е от критично значение, тъй като подлежащото хемодинамично нарушение може да доведе до смъртен изход ако не се осъществи перкутанен или хирургичен дренаж на перикарда.
Етиологичните фактори за перикардно заболяване, което може да доведе до тампонада, са много разнообразни:
1. Състояния с висока вероятност за прогресия до тампонада:
– Неопластични заболявания
– Инфекции – вирусни (Ebstein-Bar virus, Cytomegalovirus, enterovirus, HIV), бактериални (особено туберкулоза)
– Ятрогенен хемоперикард
– Пост-травматичен перикарден излив
– Пост-кардиотомен синдром
– Хемоперикард при аортна дисекация или руптура на свободната стена на камера след остър миокарден инфаркт
– Бъбречна недостатъчност
2. Състояния, които рядко прогресират до тампонада:
– Системни автоимунни заболявания
– Автореактивен перикарден излив
– Хипо- или хипертиреоидизъм
– Ранен и късен (синдром на Dressler) перикардит при остър миокарден инфаркт
– Други перикардни заболявания (холестеролов перикардит, хилоперикард)
3. Състояния, които никога не персистират до сърдечна тампонада
– Перикардни трансудати при сърдечна недостатъчност или пулмонална хипертония
– Перикардни трансудати в последния триместър на нормална бременност
Напредъкът в интервенционалната кардиология е причина за поява на различни форми на ятрогенна сърдечна тампонада, свързана с разнообразни инвазивни процедури (перкутанни коронарни интервенции, транскатетърна аортна клапна имплантация, имплантиране на пейсмейкър или кардиовертер-дефибрилатор, радиофреквентна аблация и ендомиокардна биопсия).
Клинична диагноза
Сърдечната тампонада обхваща целия хемодинамичен спектър от пре-клинична тампонада (когато перикардното налягане се изравнява с налягането в дясното предсърдие, но е по-ниско от това в лявото предсърдие) до хемодинамичен шок със значително понижение на ударния обем, артериалното налягане (АН) и поява на парадоксален пулс (когато перикардното налягане е >/=10-12 mmHg и има компресия на десните сърдечни кухини).
Сърдечна тампонада трябва да се подозира при пациенти, които се представят с хипотония, разширени шийни вени, парадоксален пулс, тахикардия, тахипнея и/или тежък задух. Допълнителни белези са нисък QRS волтаж, електричен алтернанс и уголемен сърдечен силует при рентгенова снимка.
ЕхоКГ е диагностичен метод на избор при съмнение за сърдечна тампонада и трябва да се проведе без отлагане. Скенерът (СТ) и магнитно-резонансното изследване (MRI) на сърцето не са част от рутинния диагностичен алгоритъм при съмнение за тампонада. Те са от полза за отхвърляне на съпътстващи заболявания на медиастинума и белите дробове (например злокачествени заболявания или аортна дисекация).
Диференциалната диагноза трябва да включва констриктивен перикардит, застойна сърдечна недостатъчност и авансирало чернодробно заболяване с цироза.
Триаж (разпределяне) на пациентите с перикардна тампонада
Неотложна перикардиоцентеза или дренаж на перикадния излив е наложителна за всеки пациент с установена диагноза сърдечна тампонада и хемодинамичен шок. Решението за дрениране на перикарден излив и провеждането му спешно, неотложно или планово става след отчитане на клиничната характеристика, промяна в хемодинамичното състояние във времето, съотношението полза-риск от процедурата и ЕхоКГ находка.
Ако болният с тампонада е хемодинамично стабилен, процедурата трябва да се проведе в рамките на 12-24 часа от поставянето на диагнозата, след получаване на резултатите от лабораторните изследвания.
При бързо-прогресиращ ятрогенен хемоперикард или други случаи на изразена хемодинамична нестабилност, перикардният дренаж трябва да се осъществи веднага, без забавяне за лабораторни тестове, но с корекция на антикоагулацията (протамин), удълженото протромбиново време (прясно замразена плазма) и/или анемия (еритроцитен концентрат) едновременно с дренирането на перикарда.
Аортната дисекация и пост-инфарктната руптура на свободната стена са индикации за спешен хирургичен дренаж, който не бива да бъде отлаган заради перикардиоцентеза. Ако хирургичното лечение за аортна дисекация не е достъпно веднага или болният е прекалено нестабилен, за да преживее трансфер до хирургична клиника, може да се опита провеждане на перикардиоцентеза с дрениране на много малко количество от хеморагичния излив за временно стабилизиране на пациента.
Други индикации за неотложен хирургичен дренаж са гнойният перикарден излив при нестабилни случаи със сепсис и локулираните изливи, които не могат да се овладеят перкутанно.
Дрениране на перикарда е особено наложително, когато се подозира гноен, туберкулозен или неопластичен перикардит или при пациенти, които остават симптоматични въпреки медикаментозното лечение.
Поради високата честота на тампонада (около една трета от случаите) при проследяване на големи перикардни изливи (>20 mm), е разумно да се проведе планов дренаж. При голям излив, без хемодинамични нарушения, който намалява спонтанно или под влияние на противовъзпалителна терапия, може да не се наложи провеждане на перикарден дренаж.
Тъй като сърдечната тампонада може да се развива бавно, а симптомите и белезите не са нито чувствителни нито специфични, в настоящия документ се предлага стъпковидна точкова система за триаж на пациентите с необходимост от перикардиоцентеза. Тя е подходяща за случаите без хемодинамичен шок (в последния случай спешната перикардиоцентеза е животоспасяваща).
Индикации за трансфер към специализиран център
Ако диагнозата сърдечна тампонада е поставена в малка болница с ограничен опит в осъществяването на перикарден дренаж или при наличие на контраиндикация (некоригирана коагулопатия, антикоагулантна терапия с INR >1.5, тромбоцитопения <50 000/mm3, малък, разположен зад сърцето или локулиран перикарден излив), пациентът трябва да бъде трансфериран веднага към специализирана болница, придружен от лекар, при условие че е в стабилно състояние, което позволява отлагане на перикардиоцентезата.
По време на транспорта трябва да се осигури защита срещу прегряване и дехидратация, и мониториране на ЕКГ и АН. Ако болният е нестабилен и перикардиоцентезата не може да се отложи, тогава тя трябва да се осъществи като животоспасяваща процедура под ЕхоКГ контрол.
Избор на перкутанна или хирургична техника, при липса на специфични индикации за хирургия
Ако перикардният излив не може да бъде достигнат с игла или катетър, тогава е необходим хирургичен дренаж, обикновено със субкостален достъп. Хирургичният дренаж е за предпочитане и при гноен перикарден излив, интраперикардно кървене, при хемоперикард с наличие на коагулуми или при особености на гръдния кош, които правят перикардиоцентезата трудна или неефективна.
Допълнително предимство на отворения хирургичен дренаж е възможността за ексцизия на част от перикарда за хистологично изследване, отварянето на локулации, евакуиране на хематом и поставянето на широка дренажна тръба, което е от особено значение при пурулентен перикардит.
Данните за сравнението между двете процедури са ограничени. Към недостатъците на хирургичната процедура остават общата анестезия (риск за внезапна хипотония при болните с големи перикардни изливи/тампонада) и необходимостта от 6-8 cm ексцизия в горната част на корема.
Подход и ръководене на перикардиоцентезата
Дълго време перикардиоцентезата е била изпълнявана като процедура на сляпо, основно от субксифоидната област. Сега, обаче, ЕхоКГ е широко достъпна и, освен в много рядки и спешни случаи с ясна диагноза (например усложнение на интервенционални процедури), перикардиоцентезата не бива да се предприема без ЕхоКГ насочване.
Най-подходящата локализация на перикардиоцентезата е тази, която е най-близко до най-голямото количество на излива. Най-често това е субксифоидната или апикалната (интеркостална) позиция, като изборът се определя от ехокардиографското изследване.
Спешната перикардиоцентеза може безопасно и ефективно да се осъществи само под ЕхоКГ контрол или пациентът да бъде вкаран в катетеризационната лаборатория и флуороскопията да се добави към първоначално постигнатата с ЕхоКГ ориентация. За дренаж на излива се използва катетър pig-tail, а ако такъв не е достъпен – стандартен 7F централен венозен катетър.
Предотвратяване на усложнения
За успешното и безопасно осъществяване на перикардиоцентезата е необходимо използването на ЕхоКГ насочване. По време на процедурата инжектирането на физиологичен серум с въздушни мехурчета („друсан“ серум) в перикардния сак помага за ориентацията на позицията на катетъра.
Когато има перфорирана сърдечна кухини, перфориращият катетър трябва да остане на мястото си до дрениране на течността и осигуряване на перикарда с друг катетър.
В зависимост от типа, размера и локализацията на сърдечната лезия, след като перкутанната пункция и дренаж са били успешни, перфориращият катетър може да бъде отстранен и да се избегне хирургичната намеса чрез своевременно дрениране и автотрансфузия на перикардната кръв. Ако пациентът, обаче, е нестабилен, хирургичната корекция не бива да се отлага.
Дори при наличие на спешност, строгата асептика и антисептика по време на перикардиоцентеза трябва да се спазва. Рутинна част от подготовката за процедурата трябва да включва, когато това е възможно, основен лабораторен скрининг и особено коагулационен статус.
При наличие на значителни коагулационни нарушения, перикардиоцентезата трябва да се отложи до набавяне на достатъчно кръв, тромбоцити и коагулационни фактори за трансфузия.
Въпреки че перикардиоцентезата обикновено е с добра поносимост, има случаи на белодробен оток, циркулаторен колапс и остра деснокамерна и левокамерна (ЛК) дисфункция след процедурата. Възможни са и вагални реакции, които да наложат спешно приложение на atropine и вливане на течности.
Дренирането на голямо количество течност от перикарда може да доведе до тежка остра ЛК недостатъчност при липса на анамнеза за ЛК дисфункция. Затова, бързото евакуиране на повече от един литър перикардна течност трябва да се избягва и, ако е необходимо, да се осигури продължителен перикарден дренаж, докато количеството на отделената течност (получена при перикардни аспирации на всеки 4-6 часа) спадне <20-30 ml дневно.
Продължителен перикарден дренаж може да се дискутира при избрани пациенти, особено когато изливът е неопластичен, за предотвратяване на рецидив на тампонада. Необходимостта от емпирична антибиотична профилактика в тези случаи е спорна, тъй като рискът за инфекция е много нисък с подходящите антисептични процедури.
Всички пациенти, но особено тези с подлежащо сърдечно заболяване, включително миокардит, трябва да бъдат мониторирани за декомпенсация след перикардиоцентеза.
Най-сериозните усложнения след перикардиоцентеза са лацерацията и перфорацията на миокарда или на коронарните съдове. За избягването им не трябва да се правят латерални движения с иглата при доближаването до излива. Веднага след навлизането на върха на иглата в перикардното пространство трябва да се въведе водач с мек връх.
Други възможни усложнения са въздушен емболизъм, пневмоторакс, аритмии (най-често вазо-вагална брадикардия), пункция на перитонеалната кухина или абдоминален орган, фистула с arteria mammaria interna, остър белодробен оток и гноен перикардит.
Препоръки за обучение
Перикардният дренаж е технически сложна и потенциално опасна процедура, която трябва да се осъществява само от лекари с опит. Спешната перикардиоцентеза е животоспасяваща и всеки болничен кардиолог трябва да може да я проведе по правилния начин.
В настоящата позиция на Работната група по миокардни и перикардни заболявания се препоръчва включването на поне пет процедури на перикардиоцентеза в програмата за специализация по кардиология или спешна медицина.
За повече информация по темата, посетете сайта на Списание МД.
Използвани източници:
1. Ristic A., Imazio M., Adler Y. et al. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J (2014), doi: 10.1093/eurheartj/ehu217, First published online: July 7, 2014http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/06/20/eurheartj.ehu217.full
2. Maisch B., Seferovic P., Ristic A. et al. Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25:587-610http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/25/7/587.full?ijkey=54c56a26acf864f548e9d08424d6301f028b3c50&keytype2=tf_ipsecsha
