Остър риносинуит

Проф. д-р Диана Попова, дмн; УМБАЛ Царица Йоанна – ИСУЛ; Катедра по УНГ към МУ-София; Списание МД, ноември 2014

Острият риносинуит представлява остро, дифузно възпаление на назалната и на синусната лигавица. Нормалните синуси са с отворен остиум, нормална секреция и дренаж, което осигурява защита от вирусни, гъбичкови и бактериални инвазии.

Основните фактори, които предразполагат към развитието на бактериална инфекция, са: предхождащи вирусни инфекции, алергии, анатомични остеомеатални обструкции, околни замърсявания, носна полипоза, лекарствени взаимодействия, рефлукси, бременност, имунодифицити, астма, максило-дентални заболявания, мукоцилиарни смущения.

Етиология – стрептококи, стафилококи, пневмококи, протеус, анаероби, и др. Пътят на проникване е по съседство – през естествените отвори при остра хрема; хематогенен – при остри инфекции – грип, скарлатина; по съседство – след травми, пулпити и периодонтити на пети, шести и седми горен зъб.

Клиничната картина е с остро начало и с ангажиране на двете носни половини. В зависимост от възрастта на пациента, преобладават общите или локалните симптоми на заболяването, което е свързано с анатомичните особености на носа и околоносните кухини. Лечението е свързано с тежестта на заболяването.

Необходимо е да се приложи локално и общо лечение. При локалната терапия трябва да се прилагат назални промивки, назални деконгестанти, навременна антибиотична терапия за адекватно лечение, избягване на хронифициране на заболяването и настъпване на усложнения.

Препоръчителната антибиотичната терапия е амоксицилин с клавулонова киселина в продължение на минимум 10 дни.

Нормалният синус е с отворен остиум, нормална секреция и дренаж, което осигурява защита от вирусни, гъбичкови и бактериални инвазии. Секрецията е течна, с антитела и имуноглобулин А, а мукоцилиарният клирънс е ефективен и предпазва лигавицата от увреди.

Анатомичните особености и аномалии, които способстват за възникването на нарушения в естествения дренаж и мукоцилиарния транспорт, са промени по носната преграда, промени на структурите на конхите, processus uncinatus, които не водят до трайни проблеми, но наличието на оток, възпаление или алергии променят физиологията на носа и околоносните кухини.

Типове риносинуити според продължителността на симптомите са остър, подостър и хроничен. (Американска академия по оториноларингология, 1997):

1. Остър – четири седмици

2. Подостър – повече от четири, но по-малко от 12 седмици

3. Възвратен, рекурентен остър – четири или повече епизода годишно

4. Хроничен – 12 седмици или повече

Острият риносинуит представлява остро, дифузно възпаление на назалната и на синусната лигавица.

Етиология: Острото възпаление най-често възниква след остра хрема и предразполагащи условия като хипертрофия на конхите, изкривена носна преграда, алергия. В зависимост от това, различни микроорганизми (стрептококи, стафилококи, пневмококи, протеус, анаеробни, грипни вируси) атакуват носната лигавица и причиняват остро възпаление на лигавицата на околоносните синуси.

Преди всичко, инфекцията прониква през естествените отвърстия на синусите. При остри инфекциозни заболявания като грип, скарлатина, тиф, синусите се ангажират по хематогенен път.

Травмата в областта на синусите е директен път за проникване на инфекцията. Фактори, които предразполагат развитието на бактериален риносинуит, са вирусни инфекции, алергии, анатомични остеомеатални обструкции, околни замърсявания, носна полипоза, лекарствени взаимодействия, рефлукси, бременност, имунодифицити, астма, максило-дентални заболявания, мукоцилиарни смущения, deviatio septi, аденоидни вегетации, алергии, ексудативна диатеза и др.

Патология: Първоначалните симптоми са хиперемия, оток и вазодилатация, последваща полинуклеарна инфилтрация на лигавицата и конгестия на лигавицата, естественият път за дренаж на синусите се запушва, което нарушава вентилацията и дренажа и води до излив в синусната кухина.

Последва задръжка на секрет и промяна в метаболизма, което допълнително уврежда мукоцилиарния транспорт. В началото ексудатът е серозен, впоследствие слузест и гноен. При грипна инфекция ексудатът е хеморагичен.

При анаеробна инфекция ексудатът е с неприятна миризма и има костна деструкция. Намалената вентилация и задържаният ексудат водят до повишено налягане в синуса, промяна в средата и възможност за развитие и на допълнителна анаеробна флора.

Етиопатогенеза: Най-честата причина е риногенна генеза – първично възпаление на носната лигавица, с последващо ангажиране по съседство на синусовата мукоза с частично или пълно блокиране на естествените отвори.

Състоянието на нормалните остеални отвърстия е най-важният фактор за хронификацията на процеса. Нормалният отвор на синуса – комуникацията с носната кухина и физиологичният клирънс – е в директна връзка с генезата на синуити.

Стенозирането на остеума води до бързо затрудняване на мукоцилиарния клирънс на ресничките по лигавицата, нарушава се вентилацията и се покачва pCO2 при значително намаляло pO2, с последващо падане на pH в мукозата.

Това обуславя преминаването към анаеробен метаболизъм, при което вискозитетът на ексудата се покачва, което допълнително усложнява дренажа – получава се порочен кръг. Още Hajek през 1926 постулира, че хора с тесни остиуми много по-често боледуват от хронични синуити.

Бактериалният състав при хроничните синуити е твърде разнообразен, най-често смесен, с доминиране на анаеробни бактерии – Peptostreptococcus, Propionibacter, Ps. aeruginosa, Enterobacter, по-рядко пневмокок.

Клинична картина: Симптомите са пряко свързани със степента на назална обструкция, като при оттичане на гнойното съдържимо оплакванията отзвучават бързо (1, 2).

Това повишено налягане се проявява обективно с тежест, главоболие и болка при натиск върху стените на синуса. Общи прояви – субфебрилна температура, намалено фиксационно време, лесна умореност.

Локалната симптоматика се определя от патологичния субстрат. От перманентно стичащата се гной в носния вход се образуват рагади, екземи, импетигинизация, рецидивиращи фоликулити и фурункули.

Стичащият се назад към назофаринкса ексудат създава условия за развитие на тонзилофарингити, ларингити, бронхити и не на последно място отити. Най-важният симптом е постоянният слузен или слузно-гноен, или чисто гноен силно миришещ ексудат.

Количеството се влияе от възпалението, позицията и движението на главата (при легнало положение се излива във фаринкса – postnasal trip) с оформяне на гнойна пътека по латералната назофарингеална стена.

Респираторна аносмия (трайна или временна). Главоболие – основно се определя от повишеното налягане в синуса (над 30 mm Hg) и се реализира чрез рефлекторно дразнене на преминаващите през стените на синусната кухина нерви (n. infraorbitalis) и болка при натиска върху синусните стени.

Характерна е денонощна периодика – сутрин и по обяд е най-силно, а в следобедните часове намалява, но остава чувството за тежест. Типични за максиларния синуит са болките в горната зъбна редица.

Все пак болките като интензивност и локализация варират при различните пациенти. Понякога болката може да обхване половината глава, възпалението на фронталните синуси е с характерна периодика и започва около 9 часа сутрин и отзвучава в следобедните часове.

Клиничната картина се характеризира с остро начало с ангажиране и на двете носни половини:

1. Начален сух стадий: От часове до дни с характерна сухота, дразнене, кихане и смущения в дишането. Тежест и челно главоболие. От общата симптоматика най-характерни са отпадналост, адинамия, субфебрилитет. При предна риноскопия се вижда хиперемирана, суха лигавица, стеснени ходове, оточност. Постепенно започва затруднено носно дишане до пълна невъзможност за дишане през носа. Промени в обонянието, вкуса и тембъра на гласа.

2. Серозен стадий: Продължава обилното секретиране на серозна течност. Секрецията на жлезите става серозно-слузна с повече натриев хлорид и амоняк, които имат дразнещо действие върху лигавицата и кожата.

Наблюдава се локална мацерация на лигавицата на носа, понякога със сълзотечение и конюнктивит. Дишането през носа е практически невъзможно. Появява се шумене в ушите и настъпват проблеми със слуха. При прегледа се установява силна хиперемия и оток на лигавицата.

3. Стадий на слузно-гнойна ексудация: Четири до пет дни след началото се поява гъст, гноен секрет, съдържащ левкоцити, лимфоцити, епител и муцин. Приема се, че това е пика на заболяването. Последва намаляване на секрецията, спадане на отока, възстановяване на дишането и обонянието. Продължителността на заболяването е 10-14 дни.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнестични данни, обективен преглед, образно изследване (3). При диагностика на остър бактериален риносинуит е необходимо наличието на един или два големи и два малки фактора; влошаване на симптомите след пети до седми ден; персистиране на големите симптоми повече от 10 дни.

Големи фактори са: назална/постназална секреция, лицева палпаторна болка/налягане, запушване на носа/конгестия, хипосмия/аносмия, кашлица.

Малки фактори са: субфебрилна температура, непродуктивна кашлица през нощта, умора, зъбобол, налягане и пълнота в ушите, главоболие, чести отити.

Лечение: Основна цел е възстановяване на функцията на остеомеаталния комплекс т.е. подобряване дренажа на синусите, възстановяване реологичните свойства на мукуса, елиминиране на инфекцията, редуциране на възпалението.

Лечението е комбинирано медикаментозно и хирургическо. Срещу възпалителния оток се прилагат кортикостероиди, антибиотици, деконгестанти.

За мукоцилиарната дисфункция се препоръчват муколитици, секретолитици, секретомиметици и носни промивки.

Американсаката асоциация на инфекционистите (Infectious Diseases Society of America – IDSA) препоръчва амоксицилин с клавулонова киселина като избор на антибиотично лечение при бактериалните синуити (4, 5). При проявена резистентност или алергичност се препоръчват азитромицин или кларитромицин.

mdЗа повече информация по темата посетете сайта на Списание МД

Използвани източници:

1. Barlan B., Erkan E., Bakir M. et al. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;78(6):598-601

2.Thomas M., Yawn B., Price D. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EPOS primary care guidelines: European position paper on the primary care diagnosis and management of rhinosinusitis and nasal polyps 2007 – a summary. Prim Care Respir J 2008;17(2):79-89

3. Meltzer E., Hamilos D. Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines. Mayo Clin Proc 2011;86(5):427-443

4. Anon J., Jacobs M., Poole D. et al.; Sinus and Allergy Health Partnership (SAHP). Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis [published correction appears in Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(6):794-796]. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130

5. Snow V., Mottur-Pilson C., Hickner J. American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med. 2001;134(6):495-497