Д-р Цветелина Великова1*, проф. д-р Зоя Спасова2, д-р Екатерина Иванова-Тодорова3, Калина Тумангелова4, доц. д-р Доброслав Кюркчиев5, проф. д-р Искра Алтънкова6
1 УМБАЛ Св. Иван Рилски – София, Клинична лаборатория с дейност имунология
2 УМБАЛ Св. Иван Рилски – София, Клиника по гастроентерология
3 УМБАЛ Св. Иван Рилски – София, Клинична лаборатория с дейност имунология
4 УМБАЛ Св. Иван Рилски – София, Клинична лаборатория с дейност имунология
5 УМБАЛ Св. Иван Рилски – София, Клинична лаборатория с дейност имунология
6 Университетска болница Лозенец – София, Медицински факултет
Абстракт
Целиакията е глобален здравен проблем с честота до 1% от общата популация и висок риск за усложнения, който изисква мултидисциплинарен подход в диагностиката.
Наред с утвърдените анти-глиадинови антитела, антителата срещу тъканна трансглутаминаза и други, в последните 10 години се натрупаха данни и за антителата срещу деамидирани глиадинови пептиди (анти-DGP антитела).
Анти-DGP антителата показаха съпоставими и дори по-добри характеристики по отношение на диагностична специфичност и чувствителност за определяне на пациенти с целиакия, при следене на ефекта от безглутеновата диета, при пациенти с целиакия и IgA дефицит едновременно, както и при други заболявания, асоциирани с чувствителност към глутен.
Комбинираното определяне на панел от автоантитела за целиакия, включващи и анти-DGP антитела, подобрява диагностиката и проследяването на тези болни.
Ключови думи: целиакия, глутенова ентеропатия, анти-DGP антитела, анти-глиадинови антитела, анти-tTG антитела, серологична диагностика
Въведение
Глутеновата ентеропатия, наречена още целиакия или нетропическо спру, е комплексно възпалително заболяване с автоимунна генеза, което засяга тънките черва на генетично предразположени деца и възрастни и се предизвиква от имунологична свръхчувствителост към погълната храна, съдържаща глутен (1).
Заболеваемостта от целиакия варира между 1:100 и 1:300 в различните райони по света, с лек превес на жените (1, 2). Според Celiac Disease Foundation, един на всеки 133 човека може да бъде засегнат от заболяването, но едва 3% от пациентите се диа-гностицират (3).
Въпреки че традиционно целиакията е определена като заболяване в детска възраст, все повече пациенти се диагностицират с нея като възрастни (4). Типичните симптоми на целиакия при възрастните пациенти се срещат по-рядко в сравнение с децата, което води до значително забавяне на поставянето на диагнозата и нарастване на смъртността при тези болни.
Преди 50 години само 3-4% от диагностицираните болни са били на възраст >60 години, докато сега тази група представлява 19-34% (5). Предвид честото срещане на това заболяване, целиакията е считана за най-честата причина за стеаторея при хора над 50-годишна възраст и втората най-честа причина за стеаторея при над 65-годишните (5).
Затова, все по-необходими са надеждни тестове, които да подпомогнат диагностиката на целиакията във всяка възрастова група.
Изложение
Исторически серологичните изследвания за глутеновата ентеропатия са се развивали и допълвали във времето, включвайки анти-глиадиновите антитела (АГА), антиретикулиновите антитела, антитела срещу ендомизиум (ЕМА), антитела срещу тъканна трансглутаминаза – tTG (анти-tTG), анти-актинови антитела (ААА).
Все повече данни се натрупват и за сравнително “младите” в диагностиката на целиакията антитела срещу деамидирани глиадинови пептиди (анти-DGP антитела).
Анти-DGP антителата са описани от Schwertz и сътр. за първи път през 2004 (6). Попадайки в лумена на тънките черва, глиадинът се смила от луменните и браш-бордер ензимите до аминокиселини и пептиди.
При увеличен пермеабилитет на интестиналната мембрана, глиадинът може да навлеза в ламина проприя на лигавицата, където влиза в контакт с чревната тъканна трансглутаминаза (tissue transglutaminase, tTG).
Тъканната трансглутаминаза е калций зависим ензим, който катализира хидролизата (деамидирането) на аминокиселината глутамин в глутамат на глутаминовите остатъци. Тъй като глиадинът е богат на глутамин, той е специфичен субстрат за tTG (7).
Получените деамидирани глиадинови пептиди вероятно са тригерa за иницииране на имунен отговор към глутен m,r генетично предразположени хора (6).
Според Molberg и сътр., комплексът от глиадин, свързан с tTG, оформя неоантиген, който най-често се представя с клас II молекули от главния комплекс на тъканна съвместимост (HLA-DQ2/8) и се разпознава от глиадин-специифичните Т-лимфоцити в чревната лигавица (8).
Глутен-чувствителните CD4+ T-лимфоцити се активират, развива се клетъчен имунен отговор, асоцииран с транскрипционния фактор Т-bet и продуциране на големи количества IFNgamma (4), водещ до възпаление и увреда на мукозната лигавица (9). Този процес не се извършва при здравите хора (6).
Има данни, че автоантителата, които се образуват основно срещу глиадина, тъканната трансглутаминаза и деамидираните глиадинови пептиди, са увреждащи лигавицата антитела. Нещо повече, деамидирането на глиадиновите молекули увеличава образуването на комплекси между АГА и глиадина на пациентите с целиакия (6).
Според някои автори по-високата активност на ензима tTG в мукозата на пациентите с целиакия е една от причините за високата концентрация на анти-DGP антителата при тези болни (7).
Образуваните анти-DGP антитела, освен локално в лигавицата, се установяват във високи концентрации и в периферната циркулация (7), което стои в основата на разработването на тестове за определяне на анти-DGP антитела в серума на болни с глутеновата ентеропатия (7, 10).
Клиничното приложение на автоантителата при целиакията е доказано в редица проучвания. Антителата, насочени срещу деамидираните глиадинови пептиди, са сравнявани с другите утвърдени серологични изследвания при глутеновата ентеропатия с цел да се определи диагностичната им стойност.
Повечето автори установяват, че антителата срещу късите деамидирани пептиди, хомолози на глиадина, са по-специфични за целиакията, отколкото антителата към цялата молекула глиадин.
Още повече, че АГА не са много специфични за глутеновата ентеропатия и могат да се наблюдават и при други заболявания като улцерозен колит, болест на Крон, IgA нефропатия, HIV инфекция, някои неврологични и чернодробни болести (6, 11).
Различните проучвания установяват още диагностична чувствителност на антителата към различните епитопи на деамидирните пептиди между 86.5 и 94.2%, диагностична специфичност между 90.8 и 94.3%, което повишава от 7 до 11.8 пъти диагностичната точност на анти-DGP антителата спрямо изследването на АГА при пациентите с целиакия (6, 12).
Подобни данни получават и Sugai и сътр. през 2006, които определят и значението на анти-DGP антителата за проследяване на ефекта от безглутенова диета на 6-ия месец и в края на първата година.
Резултатите показват убедително, че анти-DGP антителата намаляват при по-големия брой от болните с целиакия след прилагане на диетата. Екипът установява също така връзка между високите положителни резултати от анти-DGP антителата при пациентите и тежестта на засягане на лигавицата, определена хистологично (12).
Други автори установяват намаление на процента пациенти, положителни за анти-DGP антителата, от 91 до 18% след приложение на безглутенова диета. От рефрактерните на безглутеновата диета пациенти, 67% остават положителни за наличие на анти-DGP антитела и това е начин те да бъдат открити рано (13).
Това определя и значението на анти-DGP антителата при проследяване на ефекта от диетата наред с другите автоантитела (14).
Опитът ни с антителата срещу деамидирани глиадинови пептиди при пациенти с целиакия при деца и възрастни пациенти датира от 2011 година. В периода 2011-2013 изследвахме над 100 пациенти, на възраст от няколко месеца до 70 години, с хистологично доказана целиакия.
Резултатите показаха диагностична чувствителност на теста за определяне на анти-DGP антителата 95% и специфичност 98%. Позитивната предсказваща стойност от 99% е силно обнадеждаваща, че почти всички болни с целиакия, могат да бъдат диагностицирани серологично.
Негативната предсказваща стойност от 97% показва, че отрицателният резултат не може да изключи диагнозата целиакия само при при 3% от изследваните лица (непубликувани наши данни). Установихме още висока корелация между тестовете за определяне на AГA, анти-tTG и анти-DGP антитела в серум (р<0.05).
Тези резултати са потвърдени и от редица изследователски екипи (11, 14-16). Метаанализът на Lewis и Scott, обхващащ 11 проучвания до 2008 година, доказва, че специфичността на анти-DGP антителата е сравнима със „златния стандарт” в серологичната диагностика – анти-tTG антителата (17, 18).
Установено е, че анти-tTG антителата имат диагностична специфичност и чувствителност по отношение на целиакията само когато са от клас IgA. При пациенти с глутенова ентеропатия, обаче, се среща селективен IgA дефицит 10-15 пъти по-често отколкото общо в популацията (15).
Това създава диагностични затруднения при тези пациенти, тъй като те няма да образуват антитела срещу tTG от клас IgA и съответно могат да бъдат „изпуснати“ като болни с целиакия.
В същото време анти-DGP антителата от двата класа IgA и IgG са еднакво специфични и чувствителни за диагностиката на целиакията.
Така, дори при ниски или липсващи концентрации на IgA в серума, може да бъде установен имунен IgG отговор към деамидираните пептиди (7). В рутинната практика все повече се използват търговски китове за комбинирано определяне на анти-DGP от класове IgA+IgG, както и анти-tTG антитела от класове IgA+IgG, с цел подпомагане на диагностицирането на всички пациенти с целиакия, дори при наличие на IgA дефицит (11, 12).
Едновременното позитивиране на анти-tTG IgA и анти-DGP IgA/IgG антителата предполага в над 99% диагнозата целиакия и се препоръчва пред предприемането на ендоскопско изследване с взимане на биопсия за хитологичен анализ (17).
Проучванията за клиничното значение на антителата срещу деамидирани глиадинови пептиди разкриха още тяхната възможност да бъдат използвани в серологичната диагностика на няколко асоциирани с глутена заболявания, като дерматитис херпетиформис с гастроинтестинално засягане (19), при репродуктивни неуспехи (20), атаксия (21, 22) и други.
Резултатът от комбинираното изследване на анти-DGP, анти-tTG антителата и АГА може с голяма вероятност да потвърди или изключи заболяването целиакия, което намалява разходите за диагностика на заболяването, както и броя на ненужните ендоскопски изследвания, което от своя страна води по-добро приемане на диагностичните процедури от страна на пациентите (18).
Изводи за клиничната практика
1. Определянето на анти-DGP антителата в серума е добър предиктивен маркер с висока диагностична точност за наличие на целиакия
2. Определянето на анти-DGP антителата е ценно допълнение към съществуващите серологични панели за диагностика на глутеновата ентеропатия, особено в случаите, когато резултатите от АГА и/или анти-tTG антителата са отрицателни на фона на характерна клинична картина
3. Наличието на няколко надеждни диагностични параметъра прави възможно създаването на алгоритми за диагностика на глутеновата ентеропатия при деца и при възрастни
4. Анти-DGP антителата могат да бъдат използвани успешно за следене на ефекта от безглутеновата диета при пациенти с глутенова ентеропатия
5. Изследването на анти-DGP антителата както от клас IgA, така и от клас IgG, е от еднакво значение за диагностиката на целиакията, което прави комбинацията от антитела и от двата класа удобен за скриниг тест, дори при изследването на пациенти с IgA дефицит
6. Анти-DGP антителата се установяват и във висок процент от болните с дерматитис херпетиформис, при жени с репродуктивни неуспехи, глутен-сензитивни неврологични нарушения и други.
Заключение
Терапията на целиакията изисква мултидисциплинарен подход (коопериране между специалистите от различни области). Комбинирано тестване на антитела, характерни за целиакията, сред които анти-DGP антителата, подобрява диагностиката, качеството на живот и преживяемостта при тези пациенти.
За повече информация по темата, посетете сайта на Списание МД.
Използвани източници:
1. Bai J., Zeballos E., Fried М. et al. Celiac Disease, in World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines 2007
2. Ludvigsson J., Montgomery S., Ekbom A. et al., Small-intestinal histopathology and mortality risk in celiac disease. JAMA 2009; 302(11):1171-1178
3. Green P., Ceier H. Celiac disease. N Engl J Med. 2007; 357:1731-1743
4. Rubio-Tapia A., Murray J. Celiac disease. Curr Opin Gastroenterol. 2010; 26(2):116-122
5. Rashtak S. Murray J. Celiac disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2009; 38(3):433-446
6. Schwertz E., Kahlenberg F., Sack U. et al. Serologic assay based on gliadin-related nonapeptides as a highly sensitive and specific diagnostic aid in celiac disease. Clinical Chemistry 2004; 50(12):2370-2375
7. Aleanzi M., Demonte A., Esper C. et al. Celiac disease: antibody recognition against native and selectively deamidated gliadin peptides. Clinical Chemistry 2001; 47(11):2023-2028
8. Molberg O., Mcadam S., Korner R. et al. Tissue transglutaminase selectively modifies gliadin peptides that are recognized by gut-derived T cells in celiac disease. Nat Med. 1998; 4(6):713-717
9. Ciclitira P. AGA technical review on celiac sprue. Gastroenterology 2001; 120:1526-1540
10. Osman, A., Gunnel T., Dietl A. et al. B cell epitopes of gliadin. Clin Exp Immunol. 2000; 121:248-254
11. Prince H. Evaluation of the INOVA diagnostics enzyme-linked immunosorbent assay kits for measuring serum immunoglobulin G (IgG) and IgA to deamidated gliadin peptides. Clinical and Vaccine Immunology 2006; 13(1):150-151
12. Sugai E., Vazquez H., Nachman F. et al. Accuracy of testing for antibodies to synthetic gliadin-related peptides in celiac disease. Clinical Gastroenterology and hepatology 2006; 4:1112-1117
13. Kaukinen K., Collin P., Laurila K. et al. Gluten free diet response: resurrection of gliadin antibodies in the diagnosis of celiac disease. Celiac Disease Serology – INNOVA Newsletter 2007; 1: 4
14. Basso D., Guariso G., Fogar P. et al. Antibodies against synthetic deamidated gliadin peptides for celiac disease diagnosis and follow-up in children. Clinical Chemistry 2009; 55(1):150-157
15. Vermeersh P., Geboes K., Marien G. et al. Diagnostic performabce of IgG anti-deamidated gliadin peptide antibody assays is comparable to IgA anti-tTG in celiac disease. Clinica Chimica Acta 2010;411: 931-935
16. Drago F., Cacciapuoti M., Basso M. et al. Pemphigus improving with gluten-free diet. Acta Derm Venerol. 2004; 85:84-85
17. Lewis N., Scott B., Meta-analysis: deamidated gliadin peptide antibody and tissue transglutanise antibody compared as screening tests for coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 31:73-81
18. Niveloni S., Sugai E., Cabanne A. et al. Antibodies against synthetic deamidated gliadin peptides as predictor of celiac disease: Prospective assesment in an adult population with a high pretest probability of disease. Clinical Chemistry 2007; 53(12): 2186-2192
19. Sugai, E., Smecuol E., Niveloni S. et al. Celiac disease serology in dermatitis herpetiformis. Which is the best option for detecting gluten sensitivity? Acta Gastroenterol Latinoam. 2006; 36(4):197-201
20. Stazi A., Triniti B. Reproductive aspects of celiac disease. Ann Ital Med Int. 2005; 20(3):143-157
21. Hadjivassiliou M., Grunewald R., Davies-Jones G. Gluten sensitivity as a neurological illness. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:560-563
22. Hadjivassiliou M., Sanders D., Grunewald R. et al. Gluten sensitivity: from gut to brain. Lancet Neurol. 2010; 9:318-330
