Д-р Цветанка Петранова1, доц. д-р Иван Шейтанов1, доц. д-р Симеон Монов1, д-р Родина Несторова2
1 Клиника по ревматология, УМБАЛ Св. Ив. Рилски, Медицински университет – София
2 Център по ревматология, Св. Ирина – София;
Списание МД, септември 2014
За кореспонденция: dr_petranova@yahoo.com
Резюме: Характерна за остеопорозата е липсата на клинична изява до настъпването на остеопорозни фрактури. Ранната диагноза, последвана от адекватно лечение, е от голямо значение за тяхното предотвратяване.
Необходим е разширен комплекс от лабораторни и инструментални изследвания, които да установят степента на костната загуба, промените в микроархитектурата и състоянието на костната обмяна, както и да изключат съпътстващи заболявания, свързани с костния метаболизъм.
В статията е направен преглед на необходимите диагностични процедури и информативната стойност на различните инструментални изследвания. Основната цел е да се оптимизира и унифицира диагностичния подход сред широк кръг от медицински специалисти, работещи в областта на остеопорозата.
Остеопорозата (ОП) е костно заболяване, характеризиращо се с нарушена костна здравина, предразполагаща към повишен риск от счупвания. Обикновено липсва клинична изява до настъпването на усложненията от нея – остеопоротични фрактури, водещи до тежки последствия, свързани с болка, инвалидизация и депресия. От голямо значение за тяхното предотвратяване е ранната диагноза, с последващо адекватно лечение.
Добре снетата анамнеза и прецизното физикално изследване са важна предпоставка за правилната и навременна диагноза. Чрез тях се установяват рисковите фактори, субективните оплаквания и обективните отклонения от страна на опорно-двигателния апарат и другите органи и системи.
Правилният диагностичен подход изисква разширен комплекс от лабораторни и инструментални изследвания. Те имат за цел да установят степента на костната загуба, промените в микроархитектурата и състоянието на костната обмяна, както и да изключат съпътстващи заболявания, свързани с костния метаболизъм (1, 2, 3).
1. Лабораторни изследвания
Лабораторната оценка включва както рутинно изследвани показатели – ПКК, проби за чернодробна и бъбречна функция, общ белтък, албумин, серумен калций и фосфор, алкална фосфатаза, калций и фосфор/24 ч.урина, така и серумна електрофореза, редица хормони и маркери за костна обмяна – серумни нива на 25/OH/vitamin D, TSH, PTH, естрадиол при жените и общ свободен тестостерон при мъжете, маркери за костно изграждане и разграждане (1, 2).
2. Оценка на костната минерална плътност (КМП)
Измерването на КМП с двойно енергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) остава златен стандарт за диагноза на ОП преди настъпването на фрактурите. Според дефиницията на СЗО, диагнозата ОП се основава на измерването на КМП с централна DXA. Класификацията на СЗО е базирана на праговете на Т-score, разработени за постменопаузни жени от кавказоидната раса.
Дефиниция на СЗО за праговете на КМП:
1. нормална: T-score > -1.0 SD
2. остеопения: T-score >/= -1.0 SD < -2.5 SD
3. остеопороза: T-score </= -2.5 SD
4. тежка остеопороза: T-score </= -2.5 SD и преживяна остеопоротична фрактура
Към инструменталните методи за ранна оценка на промените в костната плътност се включва и количествената компютърна томография (QCT), но тя няма широко приложение поради високото лъчево натоварване и по-високата цена (4).
С DXA се измерват кортикална и трабекуларна костна плътност, докато QCT се използва основно за оценка на трабекуларната кост (5-7). КМП, измерена чрез DXA, служи също за оценка на фрактурния риск и мониториране на ефекта от лечението (7, 8).
Препоръчителните скелетни зони на измерване на КМП с диагностична цел са:
1. лумбален гръбнак (предно-задна проекция) при всички пациенти
2. проксимален фемур при всички пациенти
3. предмишница, само ако прешленовите тела в предно-задна проекция или проксимален фемур не могат да бъдат измерени или правилно интерпретирани (напреднали артрозни промени, сколиоза, предшестващи прешленови фрактури, вертебро-или кифопластика, коксартроза, артропластика), наличие на хиперпаратиреоидизъм или наднормено тегло (над лимита на апарата), невъзможност на пациента да заеме правилна позиция за измерването (5).
Диагнозата остеопороза се базира на най-ниската измерена стойност (lumbar spine, femur neck, total femur, 1/3 radius).
Повторни измервания на КМП (DXA) се препоръчват:
1. При лекувани пациенти за проследяване на ефекта от провежданото лечение. Приемливо е задържането или покачването на КМП, което се асоциира с понижен фрактурен риск. Загубата на КМП налага допълнителна оценка (липса на придържане към терапията, липса на отговор към провежданото лечение).
2. При нелекувани пациенти за определяне на размера на костната загуба. Бързата костна загуба е индикация за започване на лечение и се асоциира с повишен фрактурен риск.
Повторните измервания се провеждат със същия апарат, в същата зона, на която са извършени изходните. Допуска се сравнение на КМП, измерена на различни апарати, само ако е проведена кръстосана калибрация.
Сравняват се стойностите на КМП (g/cm2), а не T-score, като се имат предвид изчислените за съответния център грешка на точността (precision error) и минимална сигнификантна промяна (LSC). Предпочита се мониториране на предно-задна проекция на прешленови тела. Като алтернатива може да се използва total hip.
Интервалите между измерванията на КМП се определят спрямо клиничния статус на пациентите – обикновено една година след започване или смяна на терапията, и на по-големи интервали, когато терапевтичният ефект е стабилен. При обстоятелства, свързани с бърза костна загуба, като глюкокортикоидна терапия, се препоръчват по-кратки интервали.
3. Оценка на костната микроархитектура
Оценката на костната микроархитектура е липсващото звено в клиничната практика. Около 1/3 от пациентите с фрактури нямат ОП и причината за това е, че КМП не е единственият фактор, определящ фрактурния риск.
Съществуват и други детерминанти, имащи отношение към здравината на костта – макрогеометрия на кортикалната кост, микроархитектура на трабекуларната кост, костна минерализация и търновър.
Техниките за оценка на костната микроархитектура са индиректни и директни. Индиректните методи включват QCT, flat-panel volume CT, магнитно резонансно изследване (MRI), които имат висока цена и са свързани с неудобство за пациента.
Стандарт за директна оценка на костната микроархитектура е хистоморфометричното изследване на костни биопсии от илиачна кост, но това е инвазивна техника, която не се използва рутинно във всекидневната практика.
Trabecular Bone Score (TBS) е нова методика за ефективна, неинвазивна клинична оценка на костната микроархитектура. TBS е образно измерване в сивата гама, получено от DXA образ, базирано на експериментални вариограми на изображения в 2D проекция, което може да диференцира две 3-измерни микроархитектури, показващи еднаква костна плътност, но различни трабекуларни характеристики.
Изчислява се директно от същото DXA изследване и може да се сравнява със стойностите на КМП, тъй като и двата показателя оценяват един и същ регион от костта (10).
Установени са сигнификантни корелации между TBS и най-важните параметри на костната микроархитектура – интертрабекуларно разстояние, брой трабекули и тяхната свързаност (11).
В редица проучвания е доказано, че TBS идентифицира жените с много висок фрактурен риск, независимо от КМП на съответното място (12, 13).
TBS, в допълнение към КМП, може да доведе до оптимизиране на оценката на костната здравина, фрактурния риск, да помогне в избора на терапия спрямо микроархитектурния статус, както и на мониторирането на терапевтичния ефект (14).
4. Рентгеново изследване
Рентгеновото изследване е метод за късна диагноза на ОП. Костната загуба става рентгенологично видима едва когато 30% от костта е загубена. Класическата рентгенография е от полза за установяване на вертебрални компресионни фрактури (използват се профилни рентгенографии на торакален и лумбален отдел на гръбначния стълб).
Характерно за прешленовите фрактури и деформации е, че в над 50% протичат безсимптомно и се откриват при случайно рентгеново изследване. Различават се няколко типа компресионни прешленови фрактури – симетрична, биконкавна, симетрична трансверзална, които се градират в 4 степени (0-3) (полуколичествен морфометричен метод на Harry Genant и сътр.).
Счупванията на бедрената кост обикновено не създават диагностични затруднения, тъй като са съпроводени с изразена клинична изява.
5. Оценка на фрактурния риск
Оценката на фрактурния риск FRAX е компютърно-базиран алгоритъм , който изчислява 10-годишната вероятност за голяма остеопоротична фрактура (бедро, клинична вертебрална, хумерус или предмишница) и 10-годишната вероятност за бедрена фрактура (15-17).
Вероятността за фрактури се различава съществено в различните географски региони (18), така че FRAX е изчислен за тези страни, за които е известна епидемиологията на фрактурите и смъртността (за момента около 40 държави).
В повечето национални ръководства FRAX е препоръчван метод за оценка на фрактурния риск. В последно време беше анализирана целесъобразността от приложението на FRAX при отсъствие или ограничен достъп до КМП.
Заключение
За навременната диагноза на остеопорозата и правилния избор на подходящото лечение е необходима комплексна оценка, включваща описаните лабораторни и инструментални изследвания.
За повече информация посетете сайта на Списание МД
Използвани източници:
1. Борисова А., Захариева С., Боянов М. и съавт. Методическо указание за диагностика и лечение на остеопорозата. Министерство на здравеопазването, 2007
2. Борисова А., Захариева С., Боянов М. и съавт. Препоръки за добра практика по остеопороза. Министерство на здравеопазването, 2013
3. Шейтанов Й. Остеопороза. София, ЦИМ, 2000, 46-49
4. Коларов З., Несторова Р. Остеопороза и качество на костта – достижения, нови технологии, нововъзникнали въпроси и нерешени проблеми. Ревматология 2012; 20, № 2:24-30
5. Боянов М. Диагностика на остеопорозата и комплексна оценка на фрактурния риск Ендокринология 2009; 14, № 1:30-36
6. Боянов М. Рентгенова остеодензитометрия и количествен ултразвук на костите в практиката на клинициста ЦМБ, 2007: 48-64
7. Guglielmi G., Lang Т. Quantitative computed tomography. Semin Musculoskelet Radiol, 6, 2002, 219-227
8. Baran D., Faulkner K., Genant H. et al. Diagnosis and management of osteoporosis: guidelines for the utilization of bone densitometry. Calcif Tissue Int. 1007; 61:433-440
9. Blake G., Fogelman I. Applications of bone densitometry for osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am. 1008; 27:267-288
10. Pothuaud L., Carceller P., Hans D. Correlations between grey-level variations in 2D projection images (TBS) and 3D microarchitecture: Applications in the study of human trabecular bone microarchitecture. Bone 2008; 42, № 4:775-787
11. Hans D., Barthe N., Boutroy S. et al. Correlations Between Trabecular Bone Score, Measured Using Anteroposterior Dual-Energy X-Ray Absorptiometry Acquisition, and 3-Dimensional Parameters of Bone Microarchitecture: An Experimental Study on Human Cadaver Vertebrae. J Clin Densitometry 2011; 14 (3):302-312
12. Hans D. et al. What should be the intervention thresholds of TBS used as major risk factors of osteoporotic fractures? A Meta-like analysis. Osteoporos Int. 2012; 23 (Suppl. 2), S85-S386; P542
13. Hans, D., Goertzen H., Krieg M. et al. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: The manitoba study. J Bone and Mineral Research 2011; 26, № 11:2762-2769
14. Krieg, M. et al. The micro-architecture estimation by TBS discriminate women with and without osteoporotic fracture independently of age, BMI and BMD: The Osteo-Mobile Vaud cohort study. Osteologie 2012; 21:A23-A24
15. Kanis A. et al. Task Force of the FRAX Initiative. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int. 2011; 22:2395-2411
16. Kanis, J., Oden A., Johnell O. et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007; 18:1033-1046
17. Kanis J., Johnell O., Oden A. et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008; 19: 385-397
18. Kanis J., Johnell O., De Laet C. et al. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assessment. J Bone Miner Res. 2002; 17:1237-1244
