Представяме ви рядък клиничен случай на остър субдурален кръвоизлив пет дни след спинална анестезия (1).
Спиналната анестезия е сравнително безопасна, поради което се прилага масово за различни оперативни интервенции. Макар и рядко, тя може да е свързана с тежки усложнения като интракраниален кръвоизлив. Досега в литературата са описани няколко десетки случаи на остър субдурален кръвоизлив след спинална анестезия, повечето от които с хроничен характер.
Касае се за 73-годишна жена, подложена на ортопедична артроскопска операция на коляното по повод на разкъсване на медиалния менискус. Пациентката получава медикаменти за повишено артериално налягане и дислипидемия, които приема редовно. Към момента на хоспитализацията не е имала данни за травма, главоболие или нарушения в коагулацията.
При рентгеново изследване е установен остеоартрит, а при магнитно резонансно изобразяване (MRI) – дегенеративно разкъсване на медиалния менискус, поради което жената е планувана за артроскопска операция.
Операцията е извършена под спинална анестезия, на ниво L4-L5 с 26G игла и 2.3 ml изобарен bupivacaine 0.5%. Спиналната анестзия е извършена от първи опит и е протекла безпроблемно. По време на артроскопията е доказано дегенеративното разкъсване на медиалния менискус, който е ексцизиран. Операцията е продължила около 80 min.
На третия следоперативен ден, пациентката е насочена за физиотерапия, като до този момент тя не се е оплаквала от постпункционно главоболие. На петия следоперативен ден жената е получила силно главоболие с повръщане по време на сутрешния тоалет.
Главоболието е персистирало и в легнало положение. При измерване са установени повишени стойности на артериалното налягане – 232/103 mmHg. На пациентката са предписани допълнително обезболяващи и антихипертензивни медикаменти.
С извършената компютърна томография (CT) е установен субдурален хематом, разположен в ляв фронтален до темпорален регион, леко отклонение на срединната линия и най-голяма дебелина около 1 cm.
При MRI, освен субдуралния хематом не е диагностицирано наличието на аневризма. Подобни са били находките и при извършените СТ след шест и 24 часа по-късно.
Пациентката е лекувана консервативно с антихипертензивни и хемостатични медикаменти. След около седмица в режим на покой, главоболието постепенно е отзвучало.
На 12-ия ден след началото на симптоматиката е проведена СТ, с която е установено намаление в обема и плътността на хематома (обратно развитие). След един месец отново е извършена СТ, която е доказала допълнително намаление на хематома. На 49-ия следоперативен ден пациентката е била без субективни оплаквания и е дехоспитализирана.
Обсъждане
Постпункционото главоболие е сравнително често усложнение след лумбална пункция и спинална анестезия. То може да е съпроводено с гадене, повръщане и световъртеж.
Смята се, че то се дължи на изтичане на ликвор с последваща вазодилатация и компенсаторно повишение на интракраниалното налягане. Интракраниален субдурален хематом може да се образува при дилатация и притегляне на тънки венозни съдове, при което те да се разкъсат.
Многократните опити за спинална анестезия могат да доведат до разкъсване на спинални кръвоносни съдове (директно или индиректно) чрез създаване на различно налягане между церебро-спиналната течност и интраваскуларното пространство. Допълнителен негативен фактор може да е физическото натоварване.
При обзор на 69 случаи на интракраниален субдурален хематом след пункция на dura mater, Nakanuno и сътр. са установили, че основните начални симптоми са главоболие (което е различно по характер от постпункционното) и неврологична симптоматика (нарушение в съзнанието, повръщане, хемиплегия и диплопия).
Авторите са класифицирали продължителността на главоболието в три категории:
– ранно главоболие – до четвъртия ден след пункцията и персистиращо с развитието на субдурален хематом (47% от случаите)
– ранно главоболие, което отзвучава, но се появява отново след няколко дни успоредно с развитието на субдурален хематом (44% от случаите)
– късно появило се остро главоболие след лумбална пункция, което се развива в резултат на появата на субдурален хематом (6% от случаите) – какъвто е представеният случай
Amorim и сътр. съобщават за два случая на интракраниален субдурален хематом след спинална анестезия и са извършили допълнителен анализ на още 35 случая, цитирани в литературата. Периодът от началото на симптоматиката до поставянето на точната диагноза е варирал от четири часа до 29 седмици.
Само четири от 35-те случая са били диагностицирани правилно в рамките на деня, когато се е появило главоболието. В останалите главоболието се е появило преди развитието на интракраниален субдурален кръвоизлив, поради което поставянето на диагнозата е било затруднено и е отнело значително повече време. (ИТ)
Използван източник:
1. Hagino T., Ochiai S., Watanabe Y. et al. Acute onset of intracranial subdural hemorrhage five days after spinal anesthesia for knee arthroscopic surgery: A case report. J Med Case Reports 2012; 6: 75http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/75
