д-р Кремена Димитрова, Списание МД, април 2014
Първите указания, специфично насочени към женската популация, за превенция на инсулта, разработени от Американската сърдечна асоциация и Американската асоциация по инсулт*, бяха публикувани в списание Stroke (1).
Инсултът е петата водеща причина за смърт при мъжете, но трета при жените. Почти половината от оцелелите след мозъчносъдов инцидент са с някаква степен на инвалидизация, включително и с когнитивна дисфункция.
По-честото засягане на жените от мъжете се обяснява отчасти с по-голямата продължителност на живот при жените. В допълнение, жените в напреднала възраст живеят предимно сами и се възстановяват много по-трудно от мъжете. Причинената от инсулт смъртност е по-висока при жените
Факторите, асоциирани с по-високия риск за инсулт при женския пол, са многообразни и включват генетични различия в имунитета, коагулацията, хормоналния статус, репродуктивните способности (бременност и раждане), както и социални фактори. Ето защо, от изключителна важност е да бъдат идентифицирани всички пациентки, при които вероятността за мозъчносъдов инцидент е най-голяма.
Настоящите указания за превенция на инсулт са първите, насочени специфично към женския пол и са фокусирани върху фактори, които са уникални за жените като бременност и раждане, както и върху такива, които са по-чести при тях, като мигрена с аура, затлъстяване, метаболитен синдром (МетС) и предсърдно мъждене (ПМ).
Пол и артериална хипертония (AХ)
Множество клинични изследвания доказват, че жените имат по-ниско артериално налягане (АН) през по-голямата част от живота си, но тази тенденция се променя с възрастта. При хора под 45-годишна възраст АХ превалира при мъжкия пол, но след 55-ата година повече жени имат повишени стойности на АН, за разлика от мъжете, което предполага известна роля на половите хормони в регулацията на АН.
АХ е най-честият рисков фактор, подлежащ на модификация, както при мъжете, така и при жените. Някои клинични изпитвания, но не всички, сред пациенти, преживели инсулт, показват, че жените по-често са имали високи стойности на АН, в сравнение с мъжете.
Например, проучването INTER-STROKE, демонстрира, че жените със стойности на АН в границите на 160/90 mm Hg имат по-голяма вероятност за инсулт (odds ratio, ОR 4.89), съпоставени с мъжете (OR 3.88).
В допълнение, жени на възраст над 63 години с прехипертония, имат 93% по-висок риск за мозъчносъдов инцидент, сравнени с нормотензивните жени, което доказва, че свoевременното лечение е много важно за превенцията на инсулта.
В наскоро проведен мета-анализ на данните от 31 клинични изпитвания е установено, че лечението с антихипертензивни медикаменти при жени над 55 години намалява с близо 40% риска за развитие на фатални и нефатални мозъчносъдови инциденти. До момента не са наблюдавани различия в терапевтичния отговор между двата пола.
От друга страна, специално внимание изисква лечението на АХ при жени в детеродна възраст, тъй като нелекувана тя увеличава вероятността за развитие на прееклампсия/еклампсия и инсулт през бременността. Изборът на медикамент трябва да бъде съобразен с нежеланите ефекти, най-вече с тератогеността и вероятността за фетални увреждания.
Алфа- и бета-блокерите, тиазидните диуретици, блокерите на калциевите канали и hydralazie се прилагат през бременността и са безопасни за плода. За бета-блокерите има известни доказателства, че могат да доведат до забавяне на растежа и интраутеринна хипотрофия.
АСЕ инхибиторите, рениновите инхибитори и ангиотезин рецепторни блокери (ARB) са противопоказани по време на цялата бременност поради тератогенния им ефект.
Бременност и инсулт
Въпреки че инсултът е необичаен през бременността (34 случая на 100 000 раждания), рискът за появата му е по-висок при бременни, в сравнение с небременни жени (21 случая на 100 000), като най-уязвими са бременните в последния триместър и жените непoсредствено след раждането.
Едни от най-тежките усложнения на бременността, асоциирани с риска за инсулт, са прееклампсията/еклампсията и гестационната хипертония. Прееклампсията се дефинира като прогресивно влошаване на артериалната хипертония през бременността при наличие на протеинурия. При еклампсията се появяват гърчове.
Гестационната хипертония се определя като трайно повишаване на АН без видими причини около термин. Нормализирането на стойностите на АН обикновено настъпва до 12 седмици след раждане.
Рисковите фактори включват затлъстяване, възраст над 40 години, фамилна обремененост, нераждали, многоплодна бременност, диабет, бъбречно увреждане, съдови нарушения.
Данните от няколко мета-анализа показаха, че приемът на калций (над 1 g дневно) и ниските дози ацетилсалицилова киселина, се асоциират с по-малка вероятност за развитие на прееклампсия/еклампсия.
Американската колегия по акушерство и гинекология препоръчва labetalol като терапия на първи избор при гестационна хипертония и избягване на atenolol, АСЕ инхибиторите и ARB. В допълнение, включването на магнезиев сулфат за профилактика на гърчовете, значимо намалява риска за инсулт през бременността.
До момента има натрупани достатъчно доказателства, че посочените усложнения по време на бременността, увеличават многократно вероятността за развитие на сърдечносъдови заболявания и инсулт в следващите десетилетия. В същото време липсват проспективни проучвания, които да проследят ефекта на профилактиката за превенция на инсулта при тази популация от жени.
Централна венозна тромбоза (ЦВТ)
ЦВТ е едва 1% от всички случаи на инсулт, но над 70% от засегнатите са жени, което се обяснява с два основни факта – употребата на орални контрацептиви и бременността (основно през последния триместър и пуерпериума). За предразполагащи фактори се приемат и някои наследствени заболявания, свързани с дефекти в антитромбин III, протеин С, протеин S, фактор V на Leiden.
Стандартната терапия включва приложение на венозен хепарин или на нискомолекулни хепарини подкожно, последвани от перорални антикоагуланти. Смъртността е ниска (около 3%), възстановяването е сравнително добро (в до 90%).
ЦВТ не е противопоказание за бъдещо забременяване. Предвид възможността за рецидиви се препоръчва профилактика с нискомолекулни хепарини по време на следващи бременности.
Перорална контрацепция
Данните от няколко мета-анализа и две големи кохортни проучвания, проведени след 2000 година, показват, че употребата на перорални контрацептиви увеличава риска за исхемичен инсулт около два пъти. Вероятността за развитие на хеморагичен инсулт също е по-голяма.
В допълнение, резултатите от наскоро проведено случай-контрола изследване демонстрират, че полиморфизми в транскрипционните фактори, които регулират развитието на сърдечносъдовата система и биологията на ендотелните клетки, увеличават от шест до 14 пъти риска за инсулт при жените-носители, които използват перорална контрацепция.
Допълнителни рискови фактори като напреднала възраст, тютюнопушене, АХ, мигрена, затлъстяване и дислипидемия, са асоциирани с по-висок риск за мозъчносъдов инцидент при жените, използващи контрацептиви, съпоставни с тези, които не използват.
Предвид факта, че оралните контрацептиви най-вероятно повишават леко АН, експертите препоръчват проследяването му преди започване на хормоналната терапия.
Менопауза и постменопаузална хормонална терапия
Резултатите от проведените до момента изследвания за връзката между началото на менопаузата и инсулта предполагат повишена вероятност за мозъчносъдов инцидент при ранна менопауза (естествена или хирургично провокирана).
Хормоналната терапия, включваща СЕЕ (conjugated equine estrogen)/medroxyprogesterone, корелира с повишен риск за инсулт. Липсват достатъчно данни доколко продължителният прием на хормони (започнат при жени на възраст под 50 години) е рисков за съдови инциденти. Установено е, че raloxifene увеличава вероятността за фатален инсулт. Терапията с tibolone също се асоциира с по-висок риск за инсулт.
Мигрена с аура
Честотата на мигрената в общата популация е около 18.5%, а на мигрената с аура – около 4.5%. Жените имат четири пъти по-голяма честота на заболяването, за разлика от мъжете.
Въпреки че абсолютният риск е сравнително нисък, мигрената с аура се асоциира с повишена вероятност както за исхемичен, така и за хеморагичен инсулт, особено при жени под 55 години. Прогнозата при тази група болни е добра.
Допълнителен рисков фактор е тютюнопушенето, както и употребата на орални контрацептиви. Ето защо, пациентките с анамнеза за мигрена с аура, които пушат, трябва да се насърчават да преустановят тютюнопушенето.
Липсват специфични терапевтични стратегии за лечение на мигрената с аура с цел превенция на инсулта.Триптаните са противопоказани при болни с анамнеза за мозъчносъдова или исхемична болест на сърцето.
Метаболитен синдром и затлъстяване
В САЩ, например, един на всеки трима души е със затлъстяване. Жените се засягат по-често. Доказано е, че затлъстяването, абдоминалното натрупване на подкожна мастна тъкан и МетС са независими рискови фактори за инсулт и при двата пола.
Здравословният начин на живот като поддържане на нормално тегло, правилен хранителен режим с прием на достатъчно плодове и зеленчуци, умерената консумация на алкохол, въздържание от тютюнопушене и редовна двигателна активност, корелира със значимо по-малък риск за инсулт и по-добро възстановяване след прекаран мозъчносъдов инцидент.
Предсърдно мъждене
ПМ е най-честото ритъмно-проводно нарушение и главен рисков фактор за инсулт, който подлежи на модифициране. При болни с ПМ вероятността за мозъчносъдов инцидент нараства до пет пъти, в сравнение с тази в общата популация.
При пациенти на възраст 50-59 години само 1.5% от инсултите се дължат на ПМ, докато при тези над 80 години, процентът нараства на 25. Най-засегнати са представителите на европеидната раса. Над 75 години жените имат по-често ПМ от мъжете.
Терапията с антикоагуланти е най-ефективният метод за намаляване на риска от инсулт. При идентифициране на рисковите групи, както и при избор на антикоагулантна терапия, особено подходящо е прилагането на скали за оценка на риска като CHADS2 и CHA2DS2-VASc.
Скалата CHADS2 включва фактори като застойна сърдечна недостатъчност (1 точка), АХ (1 т.), възраст над 75 години (1 т.), захарен диабет (1 т.), инсулт/транзиторна исхемична атака (ТИА) (2 т.). При сбор от две и повече точки рискът за инсулт се оценява като висок.
Скалата CHA2DS2-VASc е подобна на CHADS2 като включва и допълнителни рискови фактори – женски пол (1 т.), преживян инфаркт или периферна съдова болест (1 т.), възраст 65-74 години (1 т.), над 75 години (2 т.).
Новите перорални антикоагуланти като apixaban, rivaroxiban, dabigatran, са подходяща алтернатива пред warfarin, за профилактика на инсулта и системния тромбемболизъм при ПМ.
При дозирането им под внимание трябва да се вземе влиянието на фактори като възраст, бъбречна функция, междулекарствени взаимодействия (ацетилсалицилова киселина, нестероидни противовъзпалителни средства, clopidogrel).
Необходими са допълнителни клинични изпитвания, които да прецизират дозата на пероралните антикоагуланти при възрастни жени с ниско тегло (под 50 kg) и съпътстваща патология (бъбречна недостатъчност).
Депресия
Депресията също е рисков фактор за инсулт. Точните механизми, по които заболяването провокира по-високия риск за мозъчносъдов инцидент, както и кои са най-засегнатите групи подлежат на уточняване.
Стратегии за превенция на инсулта при жени с каротидна стеноза
В сравнение с мъжете, жените имат каротидни артерии с по-малък калибър и по-малки стенотични участъци. От друга страна, процедури като каротидна ендартеректомия също се провеждат по-рядко при жени.
През последните години като терапия на първи избор при стеноза на каротидните артерии се налага стентирането. На този етап липсват достатъчно данни, че каротидната стеноза трябва да се лекува по различен начин в зависимост от пола.
Ацетилсалицилова киселина за превенция на инсулта при жени
Най-значимото клинично изпитване, провеждано до момента, за ролята на ацетилсалициловата киселина (ASA) за превенция на сърдечносъдовата патология, включително и инсулт, е Women’s Health Study, което показа, че приемът на ASA 100 mg през ден намалява риска за исхемичен инсулт с 24% при леко увеличаване на вероятността за мозъчно кървене.
Данните от мета-анализ, фокусиран върху ефикасността на ASA в първичната профилактика на исхемичния инсулт, демонстрират ефект при жените, но не и при мъжете. По отношение на вторичната профилактика, медикаментът има сходен ефект при двата пола, като намалява вероятността за рецидив с почти 20%.
Скали за оценка на риска за инсулт
Целта на приложението на подобни скали е прецизно да се идентифицират рисковите групи, които подлежат на активно лечение или профилактика. Скалата Framingham Stroke Risk Score оценява риска за инсулт като взема под внимание и пола.
Включени са фактори като възраст, стойности на АН, наличието на захарен диабет, на сърдечносъдово заболяване, на ПМ и на левокамерна хипертрофия на ЕКГ, тютюнопушене. Сборът варира от 1 до 27 точки, като при сбор от 1 точка 10-годишният риск за инсулт е 1%, докато при сбор от 27 точки рискът нараства на 84%.
Изводи за клиничната практика:
– Няма разлики в препоръките за лечение на АХ при мъже и жени
– Жените с първична и вторична АХ, включително и гестационна, трябва да приемат ниски дози ацетилсалицилова киселина (ASA) от 12 г.с. до раждането
– Жените с недостатъчен прием на калций трябва да приемат добавки от над 1 g Ca дневно за превенция на прееклампсията
– Тежките форми на гестационна хипертония трябва да се лекуват с безопасни за плода медикаменти като methyldopa, labetalol, nifedipine; противопоказан е приемът на АСЕ инхибитори, ренинови инхибитори, ARB и atenolol
– Пациентките с хронична АХ трябва да продължат лечението си и след раждане, като особено важно е да се следи за признаци на постпартална прееклампсия
– Поради повишения риск за развитие на АХ и инсулт в следващите една до 30 години след прекарана бременност с прееклампсия е удачно жените от тази група да се наблюдават, както и да се следят за наличие на други рискови фактори като затлъстяване, дислипидемия и тютюнопушене
– При жени с ЦВТ е необходимо да се проведат биохимични изследвания и пълен хемостазеологичен статус, както и да се търсят провокиращи фактори като употреба на перорални контрацептиви, хронични възпалителни заболявания и инфекции
– При жени с доказана ЦВТ е необходимо да се изключат наследствени заболявания, свързани с дефекти в антитромбин III, протеин С, протеин S, фактор V на Leiden
– При пациентки с провокирана ЦВТ се препоръчва продължително приложение на антагонисти на витамин К за период от три до шест месеца при контролиране на INR (international standardized ratio)
– Жените с анамнеза за прекарана ЦВТ трябва да знаят, че могат да забременяват повторно, като при бъдеща бременност е необходима профилактика с нискомолекулни хепарини или антагонисти на витамин К по време на цялата бременност до шест седмици след раждане
– Острата ЦВТ по време на бременност трябва да се лекува с нискомолекулни хепарини
– Използването на орални контрацептиви не е желателно при жени с допълнителни рискови фактори за инсулт като напреднала възраст, тютюнопушене, АХ, мигрена, затлъстяване и дислипидемия
– Преди започване на перорална контрацепция е препоръчително проследяване на АН
– При жени в постменопауза не се препоръчва приложението на СЕЕ с/без medroxyprogesterone за първична или вторична профилактика на инсулт
– Селективните модулатори на естрогеновите рецептори като raloxifene, tamoxifene, tibolone също не трябва да се прилагат за първична превенция на инсулта
– Поради установената корелация между мигренозните пристъпи и риска за инсулт е удачно провеждането на адекватна терапия на мигрената, въпреки че липсват доказателства, че това ще намали рискът за инсулт
– Всички жени с мигрена с аура, които пушат, имат висок риск за мозъчносъдов инцидент, поради което трябва да се насърчават да преустановят тютюнопушенето
– При жените със сърдечносъдови рискови фактори се препоръчва правилен хранителен режим с прием на достатъчно плодове и зеленчуци, зърнени храни, ядки и маслинено олио и с ниско съдържание на наситени мазнини, умерена консумация на алкохол, въздържание от тютюнопушене и двигателна активност, с цел превенция на инсулта
– Препоръчва се при възрастните жени (над 75 години) да се провежда скрининг за ПМ (ЕКГ) предвид нарастването на честотата на това нарушение с възрастта, особено сред предствителите на женския пол и корелацията му с инсулта
– При жени на възраст под 65 години с ПМ без други рискови фактори не се препоръчва започването на перорална антикоагулация. Подходящи са антитромботичните медикаменти и то при селектирана група от болни
– Новите перорални антикоагуланти са подходящи за превенция на инсулта при жени с пароксизмално или перманентно ПМ и допълнителни рискови фактори (CHA2DS2-VASc=/>2), които нямат хемодинамично значим клапен дефект, тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс <15 ml/min), ниско тегло (<50 kg) или чернодробна недостатъчност (нарушена коагулационна функция)
– При жените с асимптомна каротидна стеноза е необходимо да се търсят допълнителни рискови фактори за инсулт и при необходимост да се провежда съответното лечение
– При високоселектирана група от болни с асимптомна каротидна стеноза (поне 60% при ангиография и поне 70% при Doppler ехография) може да се проведе профилактична каротидна ендартеректомия (СЕА), ако рискът за периоперативна смъртност се оценява под 3%
– При жените с преживян наскоро исхемичен инсулт или ТИА (през последните шест месеца) и ипсилатерална високостепенна каротидна стеноза (70-99%) се препоръчва провеждането на СЕА, ако периоперативният риск се оценява под 6%
– При жените с преживян наскоро исхемичен инсулт или ТИА (през последните шест месеца) и ипсилатерална умерена по степен каротидна стеноза (50-69%) се препоръчва провеждането на СЕА в зависимост от наличието на допълнителни фактори (възраст, съпътстващи заболявания), ако периоперативният риск се оценява под 6%
– При жени със захарен диабет се препоръчва прием на ASA в ниски дози (75-325 mg), освен в случаите когато медикаментът е противопоказан
– При висок риск за съдови инциденти и непоносимост към ASA се препоръчва профилактика с clopidogrel
– При жени на възраст над 65 години с контролирана АХ се препоръчва прием на АSA (75 mg/ден или 100 mg през ден) за профилактика на исхемичния инсулт и миокардния инфаркт
За повече информация по темата, посетете сайта на Списание МД.
Използван източник:
1. Bushnell C., McCullugh L., Awad I. et al. Guidelines for the prevention of stroke in women: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014, February 6 http://stroke.ahajournals.org
