Инсултът се дефинира като клиничен синдром, състоящ се от бързо развитие на клинични симптоми на фокално (или общо в случай на кома) нарушение на мозъчната функция, продължаващо >24 часа или водещо до смърт.
Инсултът е третата по честота причина за смърт в развитите страни и водещ фактор за инвалидизация. Около 80% от инсултите са исхемични, като една трета са свързани с умерена или тежка степен на инвалидизация (1).
Инсултът налага бързо поставяне на диагнозата и адекватна терапия. Създадени са алгоритми както за извънболнична, така и за болнична оценка за заболяването. За правилната диагноза в 80% от случаите е достатъчно наличието на отпадна симптоматика в областта на лицето, ръцете, долните крайници и нарушения в говора.
Класификация
Съществуват няколко системи за класификация на инсулт, като една от често използваните е Oxford Community Stroke Project (OCSP, класификация на Bamford).
Прогнозата варира значително за различните подтипове, като TACS е свързан с най-лоша прогноза:
Изследвания
1. Лабораторни изследвания:
– рутинните лабораторни изследвания включват: кръвна картина; хемостаза; урея и електролити; кръвна глюкоза; липиден профил; CRP; функционални тестове за щитовидна жлеза
– специализирани изследвания: скрининг за васкулит; скрининг за тромбофилия (протеин С, протеин S, антитромбин III, фактор V Leiden, антифосфолипидни антитела); токсикологичен скрининг; хомоцистеин; серумен лактат
2. Образна диагностика:
– компютърната томография (CT) е най-често използваният метод за образна диагностика при остър исхемичен инсулт. Макар че не е толкова точна при ранна исхемия, неконтрастната СТ е средство на избор, тъй като се извършва бързо, достъпна е 24 часа в денонощието и чрез нея може да се изключи мозъчен кръвоизлив, абсцес или туморен процес. Контрастна СТ се извършва основно за диференцирането от мозъчни тумори (СТ ангиография или венография).
Препоръки за спешна СТ (в рамките на един час):
– приложение на тромболиза или ранна антикоагулантна терапия
– болни на антикоагулантна терапия
– хеморагични диатези
– намалено ниво на съзнание (Glasgow Coma Scale <13)
– прогресиращи или променливи симптоми
– оток на папилите, вратна ригидност или фебрилитет
– силно главоболие в началото на симптоматиката
– при всички останали пациенти, СТ трябва да се извърши в рамките на 24 часа
– магнитно резонансно изобразяване (MRI) дава възможност за ранно диагностициране на мозъчна исхемия. Магнитно резонансната ангиография (MRA), която може да бъде извършена симултанно, дава възможност за визуализиране на разположението на кръвоносните съдове и наличието на евентуално оклузивно заболяване.
– дуплекс сканиране на каротидните артерии. Сканирането с каротиден дуплекс ултразвук дава информация за ранни патологични промени. Това изследване трябва да бъде проведено при всички пациенти с преден циркулаторен синдром, които са преценени за каротидна съдова операция.
– електрокардиографията дава информация за евентуалното наличие на предсърдно мъждене, което е рисков фактор за остър исхемичен инсулт. С нея могат да се установят и сърдечни исхемични промени и удължен QT интервал, които се срещат често при болни с исхемичен инсулт или интракраниален кръвоизлив.
– трансторакалната и трансезофагеалната ехокардиография могат да се приложат при млади пациенти, за изключването на сърдечна патология
Терапия
– acetylsalicylic acid (ASA) и антитромбоцитна терапия. Всички пациенти с остър исхемичен инсулт, при които е изключен мозъчен кръвоизлив, трябва да получават ASA в доза 300 mg възможно най-рано. При болни, които ще бъдат подложени на тромболиза, приемът на ASA трябва да бъде преустановен 24 часа след процедурата.
При пациенти в синусов ритъм, за вторична превенция трябва да се приложи clopidogrel. Решението за включването на clopidogrel трябва да е на основата на индивидуална преценка. При остър исхемичен инсулт, в резултат на дисекация на артерия, антитромбоцитната и антикоагулантната терапия трябва да се обсъди със специалист.
– статини. Съществуват противоречиви данни за приложението на статини след исхемичен инсулт, тъй като са описани случаи на хеморагична трансформация. В дългосрочен план статините намаляват риска за бъдещ исхемичен инсулт. Поради това, всички пациенти трябва да бъдат обсъдени за приложение на статини след 48-ия час.
– тромболиза. Болните, при които острият исхемичен инсулт е настъпил в рамките на 4.5 часа, трябва да бъдат обсъдени за тромболиза с рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (r-tPA, alteplase)*.
Интравенозното приложение на r-tPA e свързано с подобрен краен изход при пациенти с остър исхемичен инсулт (в рамките до три часа) и при определени болни (в интервала 3-4.5 часа) от началото на симптоматиката. Доказано е, че колкото по-рано е започната тромболитичната терапия, толкова по-благоприятен е крайният изход.
В началото на тази година American Stroke Association/American Heart Association (ASA/AHA) приеха нови указания за приложението на r-tPA като част от актуализирани стандарти за лечение на остър исхемичен инсулт**. Една от новите препоръки в този документ е времето от момента на хоспитализация до момента на приложение на r-tPA (door-to-needle time) да бъде до 60 минути.
Резултати от проучване, публикувани през 2012 година, показаха, че тромболизата с r-tPA може да е от полза и при някои пациенти с начало на симптоматиката до шест часа.
В определени случаи с интракраниална артериална оклузия (например на вътрешна каротидна артерия или на проксималната част на средната мозъчна артерия) с давност шест часа, може да се приложи интраартериална тромболиза с механична екстракция на съсирека.
Антикоагулация при други придружаващи заболявания по време на остър исхемичен инсулт:
– предсърдно мъждене – прилага се ASA 300 mg за период от две седмици, преди вземането на решение за терапевтична антикоагулация
– клапни протези – при пациенти с висок риск за хеморагична трансформация, антикоагулацията трябва да се преустанови за една седмица и да се замени с ASA 300 mg
– симптоматична проксимална дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия – освен ако не са противопоказани, пациентите трябва да получат терапевтична антикоагулация
Системна терапия
– кислородотерапия – при болни с исхемичен мозъчен инсулт не трябва рутинно да се назначава кислородотерапия, освен ако кислородната сатурация не е <95%
– гликемичният контрол трябва да е сходен с този при пациенти с остро заболяване и хипергликемия, постъпили на вътреболнично лечение в следоперативни или терапевтични (вътрешни, кардиологични и други) интензивни отделения (2)
Към момента няма определени оптимални горни граници на кръвната глюкоза, но при хоспитализирани пациенти в интензивни отделения, независимо от това дали те имат или нямат диагностициран преди това захарен диабет, трябва да се избягват епизодите на хипергликемия (стойности на кръвната глюкоза >10-11.1 mmol/l). При спешни състояния не се препоръчва постигането на стриктен гликемичен контрол (прицелни стойности <7.8 mmol/l) поради повишения риск за хипогликемия и липсата на установени предимства по отношение на функционалната активност и смъртността (2).
Контрол на артериалното налягане
Текущите указания препоръчват терапия на хипертонията при следните условия: хипертензивна енцефалопатия; нефропатия; сърдечна недостатъчност; инфаркт; аортна дисекация; прееклампсия/еклампсия; интрацеребрален кръвоизлив със систолно АН >200 mmHg. АН трябва да се поддържа <185/110 mmHg при пациенти, които са подходящи за тромболиза.
Към момента липсва единно становище за терапията на артериалната хипертония. Около 50% от пациентите с остър исхемичен инсулт са на антихипертензивна терапия, но не е ясно дали тя трябва да бъде продължена в острия период.
От една страна, ефективният антихипертензивен контрол намалява риска за хеморагична трансформация, но от друга, агресивната хипотензивна терапия може да влоши исхемичното увреждане.
Друга специфична терапия
– температурен контрол. Около една четвърт от болните с остър исхемичен инсулт са хипертермични в първите шест часа от инцидента. Наличието на висока телесна температура е свързано с по-лош краен изход.
Комбинирането на терапевтична хипотермия с ASA и r-tPA намалява възпалителните реакции след остър исхемичен инсулт. Хипотермията също така намалява метаболитните и енергийни нужди, което е свързано с увеличаване на прозореца за приложение на тромболиза.
– профилактика на дълбоката венозна тромбоза (ДВТ). Приложението на компресивни чорапи не намалява честотата на ДВТ при остър исхемичен инсулт, поради което не се препоръчва като профилактична мярка. Интермитентната пневматична компресия се използва рутинно в интензивните отделения, но към момента ефектът й при тази група болни е неясен.
Нискомолекулните хепарини (LMWH) не се препоръчват като рутинна профилактика в допълнение към пълна доза ASA поради риск за хеморагична трансформация на исхемични инфаркти. При високорискови пациенти, LMWH могат да се използват след индивидуална преценка на съотношението полза/риск. (ИТ)
** Подробна информация за тези указания можете да намерите в списание MD, брой 2, април 2013 http://spisaniemd.bg/md/2013/04/novi-ukazaniya-za-prilozhenie-na-rtpa-pri-ostar-ishemichen-insult
Използвани източници:
1. Raithatha A., Pratt G., Rash A. Developments in the management of acute ischaemic stroke.
Cont Edu Anaesth Crit Care & Pain 2013; 13 (3): 80-86 http://ceaccp.oxfordjournals.org
2. Qaseem A., Chou R., Humphrey L., Shekelle P. for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Inpatient glycemic control best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual.Published online May 23, 2013http://ajm.sagepub.com/content/early/2013/05/23/10628606113489339.1
