д-р Зорница Василева, списание МД, февруари 2013
Teрапията на бъбречноклетъчния карцином (БКК, renal cell cancer – RCC), наричан още хипернефром или тумор на Grawitz, се базира на оперативно лечение и имунотерапия, като новост е въвеждането в клиничната практика на инхибитора на съдовия eндотелен растежен фактор (VGEF) bevacizumab, на киназните инхибитори sorafenib, sinutinib, както и на инхибитора на mTOR everolimus (1, 2).
Eпидемиология
През последното десетилетие в по-голямата част от Европа се регистрира понижение и стабилизиране на броя на случаите с RCC, което поне отчасти е обусловено от намаления брой пушачи сред мъжете.
Смъртността от заболяването също е намаляла, особено в страните от Западна Европа. При мъжете леталитетът е спаднал от 4.8 на 100 000 през 1990-1994 до 4.1 на 100 000 през 2000-2004, а при жените – съответно от 2.1 до 1.8 на 100 000.
Бъбречноклетъчният карцином е по-чест при хората от Скандинавския полуостров и от Северна Америка, отколкото при тези от Азия и Африка. Честотата му е по-висока при мъжете, отколкото при жените (съотношение мъже:жени 1.6:1); средната възраст при поставяне на диагнозата е 64 години. Доживотният риск за развитие на RCC е 1 на 74 (1.34%).
Етиология
Редица фактори на средата и генетични фактори се изучават като възможни причини за RCC:
– Тютюнопушенето удвоява риска за RCC и допринася за почти една трета от случаите. Рискът за заболяването нараства правопропорционално на броя на изпушените цигари
– Затлъстяването е друг рисков фактор, особено при жените – увеличението на телесната маса е в линейна връзка с нарастване на риска
– Артериалната хипертония също може да бъде асоциирана с увеличена честота на RCC
– Съдържащи рhenacetin аналгетици, когато се приемат във високи дози, също са свързани с повишена вероятност за бъбречно-клетъчен карцином
– При пациентите, подложени на дългосрочна хемодиализа, има повишена честота на придобита бъбречна поликистоза, а това предразполага към развитието на RCC
– Туберозната склероза (или tuberous sclerosis complex – TSC) изглежда, че също е свързана с RCC, но точният механизъм не е уточнен
Клинична изява
Бъбречноклетъчният карцином се характеризира с окултно протичане при голяма част от болните. Класическата триада от болка в поясната област, хематурия и коремен тумор е рядко срещана (10%) и е индикатор за напреднало заболяване. 25-30% от пациентите са асимптомни и диагнозата им се поставя при случайно рентгенологично изследване.
Най-честите клинични прояви на RCC са хематурия (40%), болка в поясната област (40%), палпируема маса в лумбалната област или корема (25%). Другите признаци и симптоми са: загуба на тегло (33%), фебрилитет (20%), хипертония (20%), хиперкалциемия (5%), нощно изпотяване, отпадналост и варикоцеле, обикновено левостранно, поради обструкция на тестикуларната вена (при 2% oт мъжете).
Характерно за бъбречноклетъчния карцином е честото възникване на паранеопластични синдроми, включително хиперкалциеми, еритроцитоза и неметастатична чернодробна дисфункция (синдром на Stauffer).
Полиневропатия, амилоидоза, анемия, фебрилитет, кахексия, загуба на тегло, дерматомиозит, ускорена СУЕ и артериална хипертония също са асоциирани с RCC.
Тези паранеопластични синдроми се обуславят от освобождаването на цитокини от тумора (интерлевкин IL-6, еритропоетин).
При почти 30% oт пациентите RCC е с метастази при поставяне на диагнозата, като те са в: бели дробове (75%), меки тъкани (36%), кости (20%), черен дроб (18%), кожа (8%), централна нервна система (8%).
Диагноза
RCC е уникален и труден за диагностициране тумор поради честото възникване на паранеопластични синдроми. Голяма част от пациентите със заболяването имат малки тумори, които се установяват случайно при провеждането на образни изследвания.
За оценката на пациент със съмнение за RCC се препоръчват следните първоначални лабораторни изследвания: рутинно изследване на урина, ПКК с диференциално броене и СУЕ, електролити, урея, креатинин, чернодробни ензими, показатели на хемостазата. В зависимост от симптомите на отделния болен, влиза в съображение извършването и на други изследвания.
Образни изследвания. Венозната урография не се използва често при първоначалната оценка на бъбречни тумори поради ниската й чувствителност и специфичност. Малки или средни по размери тумори лесно могат да бъдат пропуснати при извършването на това изследване.
Компютърна томография. Контрастно-усилената компютърна томография (CT) е образно изследване на първи избор при диагностицирането и стадирането на RCC и до голяма степен е изместила венозната урография и ехографията.
В повечето случаи CT може да отдиференцира кистични от солидни маси и дава информация за обхващане от патологичния процес на лимфните възли, бъбречната вена и долната куха вена.
Указанията на Американската урологична асоциация от 2009 година за поведение при бъбречен тумор в клиничен стадий T1 препоръчват използването на CT с висока резолюция или магнитно резонансно изобразяване (MRI), първо без контраст, а след това и с приложение на контрастно вещество, ако бъбречната функция е адекватна.
Целта е да се изключи наличието на ангиомиолипом, да се оценят евентуалните признаци на локална инвазия, структурата и съдовете на засегнатия бъбрек.
Позитронно-емисионна томография (рositron-emission tomography – PET) има по-добра чувствителност при детекцията на метастази, отколкото за диагностициране на първичен карцином.
Терапия
Хирургичната резекция остава най-ефективното терапевтично решение при локализиран RCC, но може също така да се използва и като палиативна мярка при селектирани пациенти с метастатично заболяване (mRCC).
Около 25-30% от болните с бъбречноклетъчен карцином имат метастази при поставяне на диагнозата, като едва 5% от тях са с единична метастастатична лезия.
Оперативната интервенция може да не доведе до излекуване на онкологичното заболяване, но удължава дългосрочната преживяемост на пациентите. След резекция на първичния тумор и ексцизия на изолирана метастаза се увеличава и вероятността за удължаване на свободната от прогресия на болестта преживяемост.
При пациентите с RCC стадий I-III* трябва да се извърши хирургично отстраняване на тумора – или чрез радикална, или чрез парциална нефректомия (отворена или лапароскопска). Чрез радикална нефректомия се отстраняват бъбрекът, регионалните лимфни възли, околната ретроперитонеална мастна тъкан и в някои случаи – прилежащата надбъбречна жлеза.
Парциална нефректомия се извършва в случаите, когато радикалната нефректомия би оставила пациента на хемодиализа. Това са болни с един бъбрек, с неадекватна функция на незасегнатия бъбрек или при хора със заболяване, засягащо двата бъбрека.
Съвременната тенденция е пациентите с малки лезии (</=7 cm в най-големия им диаметър, стадии T1a и T1b) също да се подлагат на органно-съхраняваща резекция, дори и другият бъбрек да e здрав.
Резултатите, наблюдавани при тези пациенти, са сходни с регистрираните след извършване на радикална нефректомия. При случаи с малки по размер лезии може да се извърши и лапароскопска нефректомия.
Радиофреквентната аблация също може да постигне по-продължителен контрол на онкологичното заболяване особено при пациенти с малки на размер тумори (под 4 cm), които са неподходящи за провеждане на хирургична интервенция.
Адювантната терапия се прилага в следоперативния период за увеличаване на шансовете за излекуване. За съжаление, все още няма адювантна терапия, за която е доказано, че удължава времето без прогресия на заболяването или подобрява цялостната преживяемост след хирургична резекция на бъбречноклетъчния карцином. Стандартното поведение при тези болни е наблюдение или, при възможност, участие в клинично проучване.
Имунотерапия. Тъй като RCC e имуногенен тумор (има съобщения дори за спонтанна регресия), то редица имунни модулатори са тествани като терапевтични средства, включително interferon (IFN) alpha, interleukin (IL)-2 (aldesleukin), ваксинация с BCC (bacillus Calmette-Guerin), лимфокин-активирани клетки-убийци (lymphokine-activated killer – LAK) плюс IL-2…
Interferon аlpha
Точният механизъм на действие на interferon alpha при RCC не е известен, но вероятно е свързан с неговата антипролиферативна и имуномодулaторна активност. Той стимулира включително активността на NK-клетките (natural killers – естествените убийци) и увеличава клетъчната апоптоза.
Въпреки че interferon alpha не е одобрен за употреба при болни с авансирал RCC, той често се прилага при пациентите с това заболяване. Обаче, все още няма стандартизирани дози, терапевтични схеми или пътища на приложение на INF alpha при тази индикация.
Медикаментът се прилага интрамускулно, интравенозно или подкожно в дози, вариращи от 2 до 50 милиона единици/m2. Интервалът на приложение варира от три пъти седмично до всекидневни инжекции.
Честотата на постигнат терапевтичен отговор e от 0 до 29%, като в повечето случаи е наблюдаван частичен отговор. Времето за постигане на ефект след започване на приложението на интерферон варира от три седмици до 11 месеца, като терапевтичният отговор е по-добър при болните с предшестваща нефректомия.
В рандомизирано клинично проучване се сравняват ниските (2 милиона UI/m2) с високите (20 милиона UI/m2) дози interferon alpha, приложен интрамускулно. Честотата на постигнат терапевтичен отговор при тези две групи е била съответно 0 и 27%.
Режимът с високи дози на интерферон е по-ефективен от този с ниски дози, но е асоцииран с по-висока токсичност, която е наложила редукция на дозата при около 50% oт лекуваните. Най-добър клиничен изход е наблюдаван при приложение на дневни дози от 5-10 милиона единици.
Най-често наблюдавани странични ефекти, асоциирани с приложението на интерферон, са фебрилитет и уморяемост. Наблюдавани са също така анорексия, гадене, повръщане, анемия, левкопения, тромбоцитопения, загуба на тегло, повишение на чернодробните ензими. Този медикамент трябва да се прилага много внимателно при пациенти с мозъчни метастази, множествена склероза, други увреждания на ЦНС, тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност.
Aldesleukin
Aldesleukin (interleukin-2, IL-2) е показан за лечението на метастатичен RCC при възрастните. Въпреки че точният му механизъм на действие не е известен, е демонстрирано, че aldesleukin стимулира имунната система и инхибира туморния растеж.
Смята се, че като имунен модулатор той активира Т лимфоцитите и естествените NK-клетки, като по този начин намалява туморната пролиферация.
Aldesleukin се елиминира чрез бъбреците. Препоръчваната доза при пациенти с авансирал RCC е 600 000 единици/kg, приложени с 15-минутна инфузия на всеки осем часа в максимален обем от 14 дози. Следва период от девет дни без прием на медикамента, след което могат да се приложат още максимум 14 дози, ако се толерират.
Аldesleukin е асоцииран със сериозни странични ефекти – хипотония, изискваща приложение на вазопресори; аритмии; ангина; миокарден инфаркт; гастроинтестинално кървене; дихателна недостатъчност; бъбречна недостатъчност; подобни на сепсис симптоми. Поради това, той трябва да се прилага само в болнични условия, с възможност за осъществяване на интензивно лечение.
Ефективността на високите дози aldesleukin е оценена в комбиниран анализ на седем фаза II клинични проучвания, включващи 255 пациенти. Регистрирани са 17 случаи с пълен отговор (7%) и 20 (8%) – с частичен.
Средната продължителност на отговора (median duration of response – MDR) и при двете групи е била 54 месеца (от 3 до >131 месеца). Средната преживяемост при всички пациенти е била 16.3 месеца, с изчислена честота на 5-10-годишна преживяемост от 10-20%.
Поради изразената токсичност на високите дози аldesleukin са изследвани терапевтични режими с по-ниски дози под формата на всекидневна подкожна терапия или на продължителни интравенозни инфузии.
В три проучвания, включващи 160 пациенти, се съобщава за честота на терапевтичния отговор от 12 до 22% (3-4% пълен отговор) при всекидневното подкожно приложение на дози от 6-18 милиона единици.
Средната преживяемост е била 12-24 месеца. Тези проценти са сходни с наблюдаваните при болусно интравенозно приложение на високи дози aldesleukin, но по-ниските дози са били асоциирани с по-малка токсичност.
Interferon аlpha спрямо аldesleukin
Ефективността на interferon (INF) alpha и aldesleukin е съпоставена директно във фаза III мултицентърно проучване. В него се сравняват aldesleukin, INF alpha и комбинацията от двата имуномодулатора, приложени в индукционни и в поддържащи дози.
Резултатите демонстрират предимството на комбинираната терапия – честотата на постигнат терапевтичен отговор за aldesleukin, INF alpha и за комбинацията е съответно 7.7, 7.8 и 21.3% на 10-ата седмица, но е намаляла респективно до 3.7, 6.3 и 17.6% на 25-ата седмица.
Въпреки че периодът до настъпване на прогресия на заболяването е бил значително по-продължителен при използване на комбиниран терапевтичен режим, отколкото на монотерапия (p=0.01), не е установена сигнификантна разлика в цялостната преживяемост (p=0.55).
Рандомизирано фаза III проучване сравнява ефективността на високите дози aldesleukin, приложен интравенозно, с ниските дози подкожно аплициран aldesleukin, комбиниран с INF алфа.
Резултатите показват 23.2% честота на терапевтичен отговор за високите дози aldesleukin, спрямо 9.9% за ниските дози aldesleukin плюс INF алфа (p=0.018).
Не е установена разлика нито в MDR – съответно 14 спрямо 7 месеца, нито в цялостната преживяемост (17.5 срещу 13 месеца) между двата терапевтични режима.
На третата година, обаче, е установена по-дълга преживяемост при пациентите, постигнали пълен терапевтичен отговор с високи дози aldesleukin, отколкото при постигналите пълен терапевтичен отговор с ниските дози (съответно 7.4 срещу 0%, p=0.014).
При групата с високата доза 9 oт 22 участници, отговорили на терапията, са били без прогресия на заболяването след 38-63 месеца, спрямо липса на прогресия при 1 от 9 болни от лекуваните с ниска доза на 51-ия месец.
Терапията с високи дози е довела до сигнификантно подобрение на преживяемостта при пациентите с чернодробни или с костни метастази, спрямо лечението с ниски дози aldesleukin – 14.7 спрямо 8 месеца, p=0.001), както и при пациентите с локализиран първичен тумор – 12.4 срещу 8.2 месеца, p=0.040).
Лечение на метастатичното заболяване.
Хирургичното лечение се прилага при метастатичен RCC (включително ексцизия на единични метастази) поради три причини:
– контрол върху симптомите, тъй като нефректомията може да намали болката и да е от полза при пациентите с хиперкалциемия, еритроцитоза, хеморагии, хипертония
– опит да се отстрани напълно заболяването при пациент с резектабилен първичен тумор и с единична, подлежаща на резекция метастатична лезия
– отстраняване на колкото е възможно по-голяма част от патологичния процес преди започването на системна терапия
Циторедуктивната хирургия може да премахне първичния тумор и една или повече от метастазите. Циторедуктивната хирургия, извършена преди приложението на интерферон алфа, подобрява преживяемостта в сравнение със самостоятелната употреба на имунния модулатор.
Югоизточната онкологична група (SWOG)** и Европейската организация за изследване и лечение на рака (EORTC)** са извършили рандомизирани проучвания, сравняващи нефректомията плюс INF алфа с приложението само на интерферон алфа.
Резултатите показват, че комбинирането на нефректомия с приложение на interferon alpha води до удължаване на цялостната преживяемост с 11.1 месеца, спрямо 8.1 месеца при самостоятелното приложение на имунотерапията в изследването на SWOG (p=0.05); в проучването на EORTC*** тези стойности са съответно 7 и 17 месеца (p=0.03).
Комбинираният анализ установява средна цялостна преживяемост от 13.6 месеца при приложение на INF алфа плюс нефректомия, спрямо 7.8 месеца за приложението само на цитокина (p=0.002), т.е. комбинираната терапевтична стратегия е асоциирана с намаление на смъртността с 31% .
В отделни рандомизирани фаза 3 клинични проучвания, всяка една от посочените таргетни терапии е доказала своята по-висока ефективност в сравнение с IFN алфа като първа линия терапия на mRCC: sunitinib, bevacizumab плюс IFN алфа, temsirolimus и everolimus да удължаване на свободната от прогресия на болестта преживяемост и на цялостната преживяемост.
Посочените тартегни средства постигат по-добри резултати отколкото прилаганите преди това цитокини (или плацебо), като освен това имат и по-добра толерантност в сравнение с имунотерапията.
Bevacizumab
Bevacizumab (Avastin на Roche) e първият инхибитор на ангиогенезата. Неговата мишена е естественият протеин, наречен съдов ендотелен растежен фактор (VEGF). Чрез блокирането му се ограничава кръвоснабдяването на тумора, като се възпрепятстват неговият растеж и появата на метастази. Avastin e одобрен в Европа и в САЩ като първа линия на терапия на метастазирал RCC в комбинация с интерферон алфа.
Бевализумаб е рекомбинантно, хуманизирано моноклонално антитяло.
Одобрението му се базира на данните от проучването AVOREN***, което демонстрира, че комбинираното приложение на bevacizumab с INF алфа при пациенти с метастатичен RCC и с предшестваща нефректомия води до подобрение на преживяемостта без прогресия на заболяването, в сравнение с употребата само на интерферон (3).
Пациентите са рандомизирани на лечение с интерферон (9 милиона UI три пъти седмично)+ бевацизумаб (10 mg/kg на всеки две седмици) (n=327) или на плацебо + интерферон (n=322).
Преживяемостта без прогресия на заболяването е била 10.4 месеца за първата група, спрямо 5.5 месеца за втората (HR 0.57), а честотата на постигнат терапевтичен отговор – съответно 31 срещу 12%.
Sorafenib
Механизъм на действие. Sora-fenib (Nexavar, Bayer) е първата таргетна терапия, одобрена за лечение на авансирал RCC. Препаратът е перорален мултикиназен инхибитор (Raf киназа), насочен срещу редица серинови и треонинови кинази в бъбречните карциномни клетки и туморната васкулатура.
Той специфично инхибира рецепторите за съдовия ендотелен растежен фактор (vascular endothelial growth factor – VEGF 2 и 3), за растежния фактор, произлизащ от тромбоцитите (platelet-derived growth factor – PDGF), както и за KIT (stem cell factor receptor) и FLT-3 (Fmslike tyrosine kinase-3). Това води до намаление на клетъчната пролиферация и на туморния растеж и до понижена ангиогенеза.
Профилът на ефективност и безопасност на sorafenib е демостриран във фаза 3 клинични проучвания, в които са участвали пациенти с авансирал (неоперибилен или метастатичен) RCC.
Повечето от болните (98%) са получавали предшестваща терапия, включително с IL-2 (44%) и IFN (68%), като 93% са били с извършена нефректомия.
Свободната от прогресия на заболяването преживамеост е била 167 дни при лекуваните със sorafenib спрямо 84 дни в контролната група на плацебо.
Честотата на постигнат терапевтичен отговор, оценен съгласно критериите RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), е била 2% за sorafenib и 0% за плацебо.
Sorafenib в комбинация с INF alpha. В четири клинични проучвания sorafenib е комбиниран с interferon alpha. Честотата на терапевтичен отговор при тези случаи варира от 8 до 34.7%, а след среден период на проследяване от 14 месеца преживяемостта без прогрессия на заболяването е била 10 месеца.
Тези данни сочат, че комбинираното приложение на sorafenib с интерферон е асоциирано с по-висока честота на постигнат отговор и с по-продължителна преживяемост без прогресия на заболяването. Недостатък е по-голяма токсичност, обусловена от съвместната употреба на медикаментите.
Sorafenib спрямо INF alpha. Sorafenib е сравнен с INF във фаза II проучване, включващо 189 нелекувани преди това пациенти. Те са рандомизирани да получават sorafenib 400 mg през устата два пъти дневно или interferon alpha 9 милиона единици, приложен подкожно три пъти седмично.
Не е регистрирана сигнификантна разлика между двата медикамента в честотата на постигнат терапевтичен отговор (5 срещу 9%) или преживяемостта без прогресия на заболяването (5.7 спрямо 5.6 месеца), съответно за sorafenib и за интерферон.
Sunitinib
Sunitinib (Sutent на Pfizer) е мултикиназен инхибитор за перорално приложение. Той има активност срещу редица тирозин киназни инхибитори на рецепторите за съдовия ендотелен растежен фактор (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3), за растежните фактори, произлизащи от тромбоцитите (platelet derived growth factors – PDGFR и PDGFR), и други (KIT, FLT3, CSF-1R, RET).
Потискането на тези сигнални пътища води до директна инхибиция на туморния растеж, на туморната ангиогенеза и на метастатичната прогресия на злокачественото заболяване.
Sunitinib е одобрен в Европа и в САЩ за приложение при метастатичен бъбречноклетъчен карцином. Той постига висока степен на терапевтичен отговор (40% частичен отговор), при средно време до прогресия на болестта 8.7 месеца и удължаване на цялостната преживаемост с 16.4 месеца.
Sunitinib е подходяща терапевтична алтернатива при пациентите с метастатичен RCC и с неблагоприятни прогностични фактори, показаха резултатите от клинично проучване, публикувани в списание Lancet (4).
Sunitinib е прилаган в доза 50 mg през устата един път дневно по схема 4-2 (4 седмици на лечение, 2 седмици без лечение). Оценката на данните на 3464 пациенти показва честота на постигнат терапевтичен отговор 17% (n=603), със средна преживяемост без прогресия на заболяването от 10.9 месеца и цялостна преживяемост 18.4 месеца. Нежелани странични ефекти, наложили прекъсване на лечението, са регистрирани при 8% от участниците.
Най-честите нежелани странични ефекти на медикамента са: умора (38%), хипотиреоидизъм (30%), диария (24%), повръщане (19%), диспепсия (16%), стоматит (19%), намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера (11%), дерматит (8%) и хипертония (5%). Появата на дерматит и хипертония корелира със значимо по-голяма вероятност за постигането на терапевтичен отговор.
Продължителната терапия със сутиниб се свързва и с висока честота на хиперпаратиреоидизъм.
Sorafenib спрямо sinutinib. Проучването ASSURE*** сравнява ефективността на sorafenib, sunitinib и плацебо като адювантна терапия при пациенти след резекция на RCC. При участниците е провеждана терапия със съответния медикамент за една година, като планираният период на проследяване е девет години.
STAR*** ще сравни sunitinib с плацебо при пациенти с високорисков RCC след хирургична интервениця. Целта на проучването SORCE*** е да съпостави sorafenib с плацебо при болни с интермедиерен риск за рецидив.
Първичната крайна точка и на трите проучвания е преживяемостта без прогресия на заболяването. Вторичните крайни точки включват цялостната преживяемост и токсичността. Преживяемостта без рецидив ще бъде оценена от STAR.
В ASSURE и в SORCE ще се извършат хематологични изследвания и изследвания на тъканни проби, за да се определи дали има биологични стойности, които могат да предскажат благоприятните ефекти на използваните медикаменти. Поради липсата на ефективна адювантна терапия на RCC, резултатите от тези проучвания се очакват с нетърпение.
Everolimus
Everolimus (Afinitor на Novartis) е подходящ за първа линия терапия на напреднал бъбречноклетъчен карцином, който прогресира въпреки приложеното начално лечение с тирозин киназни инхибитори като sunitinib и sorafenib. Той е одобрен с тази индикация в Европа и в САЩ.
Everolimus е директен перорален инхибитор на протеина mTOR, който действа като централен регулатор на деленето и метаболизма на туморните клетки, както и в ангиогенезата (намалява клетъчната пролиферация и туморната ангиогенеза).
Първият медикамент от този клас (mTOR инхибитор) – temsirolimus (Torisel, Pfizer), бе одобрен още по-рано от FDA да се прилага със същото показание при пациенти с напреднал бъбречноклетъчен карцином.
Everolimus удължава свободната от прогресия на заболяването преживяемост със средно три месеца (от 1.9 на 4.9 месеца), показаха резултатите от проучването RECORD-1***.
Медикаментът намалява риска за прогресия на заболяването или за смърт с 67% в сравнение с плацебо (hazard ratio, HR=0.33, р<0.0001). След 10-месечно приложение everolimus потиска туморния растеж при около 25% от лекуваните с него пациенти.
RECORD-1 е международно, многоцентрово двойно-сляпо фаза 3 клинично изпитване, в което участваха 416 пациенти с напреднал бъбречноклетъчен карцином, прогресирал въпреки проведеното лечение със sunitinib и/или sorafenib, приложени последователно.
В допълнение на началната терапия е било позволено да се използват bevacizumab, INF alpha и IL-2. Участниците са били рандомизирани на лечение с Afinitor (10 mg/ден) или плацебо.
Първичната крайна цел на изследването е свободната от прогресия на заболяването преживаемост, оценявана независимо и на сляп принцип от радиолози. Проучването е преустановено предсрочно поради наблюдаваните убедителни ползи от медикамента. (ЗВ)
* Стадирането на RCC по TNM (T = tumor, N = node, M = metastasis) класификацията е следното:
Tx – не може да се оцени наличието или липсата на първичен тумор
T0 – няма данни за първичен тумор
T1 – тумор, ограничен в рамките на бъбрека, който е 7 cm в най-големия си размер (T1a – ограничен в бъбрека тумор с размер до 4 cm в най-големия си размер и T1b – ограничен в бъбрека тумор, който в най-големия си размер е >4, но <7 cm)
T2 – ограничен в бъбрека тумор с размер> 7 cm
T3 – тумор, инвазиращ венозни съдове, надбъбречни жлези или перинефритната тъкан, но не излизащ извън пределите на фасцията на Gerota
T4- тумор с инвазия извън пределите на фасцията на Gerota
Nx – не може да се оцени статусът на регионалните лимфни възли
N0 – няма метастази в регионалните лимфни възли
N1- метастази в един регионален лимфен възел
N2 – метастази в > 1 регионален лимфен възел
Mx – не може да се оцени наличието на далечни метастази
М0 – няма далечни метастази
M1- наличие на далечни метастази
Стадий I – T1 N0 M0; Стадий II – T2 N0 M0; Стадий III – T1 N1 M0, T2 N1 M0, T3 N0-1 M0, T3a-c N0 M0, T3a-c N1 M0; Стадий IV – T4 N0-1 M0, което и да е T N2 M0, което и да е T което и да е N M1
** SWOG – Southwest Oncology Group
EORTC – European Organization for the Research and Treatment of Cancer
***AVOREN – Avastin and Roferon in Renal Cell Carcinoma
ASSURE – Adjuvant Sorafenib or Sunitinib in Unfavorable Renal Cell Carcinoma
STAR – Sunitinib Trial in Adjuvant Renal Cell Cancer
SORCE – Sorafenib versus Placebo in Patients with Resected Primary Renal Cell Carcinoma
RECORD-1 – RЕnal Cell cancer treatment with Oral RAD001 given Daily
На сайта на списание МД можете да намерите още много статии по темата: http://spisaniemd.bg
Използвани източници:
1. Wood L. New therapeutic strategies for renal cell carcinoma: management of renal cell carcinomahttp://www.medscape.com/viewarticle/718790_3
2. Cersosimo R. Renal cell carcinoma with an emphasis on drug therapy of advanced disease. American Journal of Health-System Pharmacy 2009;66(17):1525-1536 http://www.ajhp.org
3. Escudier B., Bellmunt J., Negrier S. et al. Final results of the phase III, randomized, double-blind AVOREN trial of first-line bevacizumab (BEV) + interferon-alfa2a (IFN) in metastatic renal cell carcinoma (mRCC). J Clin Oncol 2009;27:15s http://www.asco.org
4. Gore M., Szczylik C., Porta C. et al. Safety and efficacy of sunitinib for metastatic renal-cell carcinoma: an expanded-access trial. The Lancet Oncology 2009;10:757 – 763 http://www.thelancet.com
