Д-р Александър Носиков: Профилактиката на венозния тромбемболизъм е от изключително значение при пациентите с COVID-19

Д-р Александър Носиков е кардиолог в Диагностично – консултативен център към Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост. Завършва образованието си в България през 2002г. и работи почти десет години във Великобритания. Автор е на голям брой научни публикации, като е цитиран над 60 пъти, а освен това е и активен презентатор в най-големите европейски конгреси.

Д-р Носиков, какви са Вашите наблюдения по отношение на COVID-19 и СС риск – имат ли пациентите с коронавирус по-висок сърдечно-съдов риск?

При активна COVID-19 инфекция изключително много се качва рискът от венозен тромбоемболизъм – дълбока венозна тромоза (ДВТ) и белодробен тромбоемболизъм (БТЕ). Има и съобщения за мозъчни инсулти и инфаркти при млади пациенти без рискови фактори. Сериите от аутопсии при пациенти с тежко протекъл COVID-19 показват, че > 50% от пациентите имат ДВТ и/или БТЕ. Т.ч. профилактиката на венозния тромбемболизъм е от изключително значение при тези пациенти.

Иначе, ако говорим за пациентите загинали от COVID-19, повечето от тях са > 65г. възраст и с придружаващи сърдечно-съдови заболявания и диабет.

Самата терапия с хлороквин може да удължи QT интервала при пациентите – това означава ли, че трябва да се избягва терапия когато е възможно? Изискват ли пациентите на Chloroquine по-стриктно проследяване и, ако да, колко дълго след прекратяване на терапията?

Терапията с chloroquine и hydroxichloroquine е спорна (няма категорично проучване, което да доказва ползата от приема им при COVID-19) и е индицирана само за хоспитализирани пациенти. При тях не е проблем да се правят ежедневни ЕКГ-та и то на обособен апарат за т. нар. „мръсна зона“ и да се проследява QTc. Иначе този тип терапия си носи своите рискове, особено в комбинация с azithromycin, и потенциално може да доведе до удължаване на QTc интервала и животозастрашаващи аритмиии по типа TdP (Torsades de pointes).

Пo отношение на пациентите, които вече имат сърдечносъдови заболявания – изложени ли са те на по-висок риск от усложнения? Кои групи пациенти с придружаващи СС заболявания са най-рискови?

Категорично да. Най-висок риск имат пациентите с множество придружаващи заболявания, например пациент на 75г. със сърдечна недостатъчност, артериална хипертония и захарен диабет и прекаран миокарден инфаркт има много голям риск да загине при инфектиране с COVID-19. Докато един млад и здрав младеж или дете са с много нисък риск от сериозни усложнения.

Имат ли нужда от промяна в сърдечносъдовата терапия пациенти, които вече имат придружаващи сърдечносъдови заболявания и се заразят с COVID-19?

Пациентите с леко протичащата инфекция следва да продължат обичайната си терапия. По едно време се бяха разпространили фалишиви новини, че ACE-инхибиторите, сартаните, кортикостероидите и други медикаменти увеличават риска от усложнения при COVID-19. Много пациенти с артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, бронхиална астма и ХОББ спряха терапиите си, което доведе до множество хипертонични кризи и влошавания на така или иначе хроничното им заболяване. Ако пациентът е хоспитализиран с COVID-19, коя терапия да се продължи, а коя да отпадне се решава от лекуващия му лекар и състоянието му. 

Как се отразява инфекцията с COVID-19 при налична хипертония?

Артериалната хипертония (АХ) е рисков фактор за по-тежко протичане на COVID-19. Иначе самият COVID-19, освен ако не протича в много тежка форма не променя особено лечение на АХ. При пациентите, които са се обезводнили от фебрилитета или липсата на апетит, може да се наложи редукция на терапията. При пациентите с тежко протичане и шок + ARDS се премахва цялата антихипертензивна терапия, те остават на норадреналин (за поддръжка на АН и хемодинамиката) и антикоагулант.

Има ли риск от дълготрайни сърдечно-съдови последствия след преболедуване на COVID-19?

Не знаем какъв е отговорът на този въпрос. Както по-горе споменах, основният проблем са съдовите усложнения и то най-вече ДВТ и БТЕ. По принцип ние делим венозният тромбемболизъм на провокиран и непровокира и този свързан с COVID-19 спада към провокирания. Като цяло провокираният венозен тромбоемболизъм има по-добра прогноза и по-нисък риск от рецидиви, т.е. след като се премахне провокиращия фактор тромбоемболичния риск рязко спада. Следва да се отбележи, че има доклади на затегнато протичане след COVID-19 – някои пациенти се оплакват от болки в мускулите и слабост с месеци след боледуването. При други PCR тестовете негативират много бавно – спори се дали това се дължи на июлщване на мъртви клетки съдържащи вирусна РНК или активна инфекция. Има доклади и за остатъчни фиброзни изменения по белите дробове след прекарана COVID-19 инфекция, но е рано да се каже при какъв % от преболедувалите можем да наблюдаваме това усложнение в тежката му форма.

Съществува ли зависимост според Вас между определени лабораторни параметри и честотата на усложнения при COVID-19 – напр. пациенти с по-висок LDL да имат по-висока честота на усложнения?

Усложненията се определят най-вече от разгръщането на т.нар. цитокиновата буря и венозния тромбемболизъм. Т.ч. високият d-dimer, CRP и феритин (в ролята му на острофазов белтък) са лабораторните параметри, които се свързват с висок риск от усложнения и смърт. Пациентите с висок LDL, принципно са изложени на по-висок риск от миокарден инфаркт. Както добре знаем от грипните епидемии – рискът от миокарден инфаркт и инсулт се показва след тежки вирусни инфекции и остава висок за около 3 месеца, вероятно пради системния възпалителен отговор и дестабилизацията на съдовите плаки. Няма причина при COVID-19 пациентите нещата да са по-различни, т.ч. пациентите с висок LDL си остават с висок риск от инфаркт, особено ако са боледували наскоро от COVID-19. Не случайно повечето американски протоколи за лечение на COVID-19 включват високи дози аторвастатин или росувастатин – разчита се не само на липидопонижаващото им действие, но и на противовъзпалителните плейотропни ефекти на статините.

Увеличи ли се броят на пациентите със сърдечносъдови заболявания след изолацията и намалиха ли нуждаещите се търсенето на лекарска помощ? Какви бяха последствията от изолацията и извънредното положение за пациентите в България и започна ли да се нормализира ситуацията?

Наблюдавахме вълна от запуснати случаи – пациенти с влошено състояние, които или ги е било страх да потърсят лекарска помощ, или не са получили такава – къде поради недостиг на легла, къде поради прекратяване на плановия прием. Ситуацията започна да се нормализира, но тепърва предстои да видим дългосрочните последици. Въпреки статистическите данни, че смъртността е намаляла тази година, аз смятам, че много от пациентите са си изкарали инфарктите и инсултите вкъщи и предстои да ни посетят с усложненията от тях и то когато е късно да им помогнем.

Как се промени Вашата работа по време на извънредното положение и обстановка? Завърнахте ли се към нормален режим на работа?

Работата при мен не е намалявала в нито един момент, даже имаше период, в който се увеличи. Единствената разлика с преди е, че карам пациентите да носят маски при прегледите и да си дезинфекцират ръцете, аз самият винаги съм с маска по време на преглед и си дезинфекцирам ръцете преди всеки нов пациент. Другото различно е, че отмениха всички конгреси на живо и много от симпозиумите и конференциите вече се провеждат като онлайн срещи.

Атанас Георгиев Health News