Съвременна диагностика и лечение на синдрома на раздразненото черво

Д-р Радислав Наков, дм; проф. Ваня Герова, д.м.; доц. Венцислав Наков, дм; проф. Людмила Танкова, дмн

Клиничен център по гастроентерология; УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ, МУ-София

Въведение

Irritable Bowel Syndrome  или синдром на раздразненото  черво (СРЧ) е често срещащо се нарушение в общата популация с голямо медицинско и социо-икономическо значение, свързано със значителна нетрудоспособност и разходи за лечение (1, 2). Той е най-често диагностицираното гастроинтестинално нарушение и едно от най-честите функционални нарушения на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) в клиничната практика (41% от всички функционални ГИ нарушения). Честотата на СРЧ в развитите страни в общата популация е между 5 и 20%.  СРЧ е причина за оплакванията на 12% от пациентите при общопрактикуващите лекари и на 28% от пациентите в гастроентерологичната практика (3). Често симптомите започват в по-млада възраст, като жените боледуват около 2 пъти по-често от мъжете.

Патофизиология

Въпреки че физиологичните и патофизиологичните нарушения са добре описани, комплексната патофизиология на СРЧ не е напълно изяснена и диагнозата и лечението са предизвикателство за клиницистите. Най-важните патофизиологични фактори са нарушенията в ГИ мотилитет, висцералната перцепция и психологическия фактор.

Понастоящем се приема, че СРЧ възниква поради нарушена регулация на оста „мозък-черво”, включваща патологични взаимодействия и функции на ентералната, автономната и централната нервна системи.Оста „мозък-черво” регулира и модулира висцералния мотилитет, секреция, перцепция и имунна функция чрез комплексен модел на feedback сигнализиране. В различните подгрупи пациенти вероятно преобладават различни нарушения в зависимост от пола, доминиращия тип дефекация, психологичния статус и пр.

ГИ мотилитет има особена роля в патофизиологията на СРЧ. Ключово значение има мигриращият моторен комплекс (MMК), който е циклично мотилитетно движение, появяващо се в стомаха и червата между храненията. Регулацията му включва различни хормони и активирането на ентералната нервна система. Доказано е, че най-активната фаза от ММК – фаза 3 – е намалена или липсва при пациенти със СРЧ.

          Ключовата роля на серотонина в интестиналната моторна и секреторна функция подкрепя хипотезата, че нарушеното серотониново сигнализиране може да доведе както до диария, така и до констипация (4). В последните години се обсъжда и ролята на нискостепенното интестинално възпаление, повишения интестинален пермеабилитет, нарушенията в имунните функции и в чревната микрофлора (5).

Все повече доказателства за развитие на IBS в резултат на остър инфекциозен процес на гастроинтестиналния тракт – постинфекциозен СРЧ. Настъпва при 10-30 % от пациентите след остър гастроентерит. В България до 44 % от пациентите с IBS (13). Механизмите за това са различни хронифициране и персистиране на клиничните чревни прояви след остра инфекция; морфологични увреждания и дезинтеграция на чревната лигавица ; нарушаване на бариерната функция с повишаване на чревния пермеабилитет  за   ексцесивната   луменна    експозиция   на   антигени; навлизането  на тези антигени  в лигавицата и активиране на локалната имунна, ендокринна и автономна нервна система ; секретиране на проинфламаторни фактори, гастроинтестинални хормони, физиологично активни субстанции и др (13).

СРЧ е мултифакторно нарушение и все още има много неразрешени въпроси относно връзката между различните патофизиологични фактори и симптомите на пациентите.

Диагноза на СРЧ в клиничната практика

Клинични прояви

СРЧ е с променлив клиничен ход и с широк спектър от гастроинтестинални и екстраинтестинални симптоми. Основните оплаквания обаче са хронична коремна болка в съчетание с промени в чревните функции, които не могат да бъдат обяснени със структурни или биохимични нарушения (1, 6). Хроничната коремна болка при СРЧ обикновено е коликообразна, с променлива локализация и интензитет. Емоционалният стрес и храненето може да я обострят, дефекацията не води до облекчаването й. Прогресивната болка, която събужда пациента или пречи на заспиването, обикновено е свързана с други причини. Типично липсват алармиращи прояви за органично заболяване, като некотролирана редукция на тегло, анемия или ректално кървене.

Според нарушенията в дефекационният ритъмпациентите се групират в 3 подтипа (Bristol Stool Scale Chart – 7 типа): с доминиране на диарията (СРЧ-Д), с доминиране на констипацията (СРЧ-К) и алтерниращ тип (редуване на диария и констипация, СРЧ-А). Честотата на трите подтипа е сходна (5).

Диагностика на СРЧ

Доскоро диагнозата „СРЧ” се приемаше след изключване на други заболявания чрез редица изследвания. Понастоящем синдромът може да бъде диагностициран само на базата на точно идентифициране на основните клинични симптоми чрез използване на модифицирани критерии от Рим ІV, 2016 год. (табл. 1)(3). Така се избягват изтощителни и ненужни изследвания. Според различни проучвания положителна диагностика може да бъде поставена при липса на аларамиращи симптоми и покриване на Рим критериите с 98% точност (14)

Tабл. 1. Rome IV (2016) диагностични критерии за Irritable Bowel Syndrome (Синдром на раздразненото черво)

Рецидивираща коремна болка в средно поне 1 ден в седмицата през последните 3 месеца, свързана с две или повече от изброените по-долу:

  • Свързана с дефекацията
  • Свързана с промяна в честотата на изхожданията
  • Свързана с промяна във формата (вида) на изпражненията

Критериите трябва да са изпълнени за последните 3 месеца със симптоматично начало най-малко 6 месеца преди диагностицирането.

Наличието на „алармиращи” симптоми (кръв в изпражненията, анемия, редукция на тегло, мъже над 50 год. възраст, рязка промяна в обичайния ритъм на дефекация, персистираща диария, прояви на чревна непроходимост,температура, фамилна анамнеза за колоректален рак, скорошен прием на антибиотици и пр.) изисква извършването на необходимите диагностични изследвания за изключване на органично заболяване, като глутенова ентеропатия, колоректален рак, микроскопски колит, дивертикулоза и др. (9). Изборът на изследванията обикновено зависи от характера и тежестта на симптомите. Включва хематологични, биохимични, микробиологични, серологични, ендоскопски, рентгенови, ехографски и др. изследвания.

Друг подход за диагнозата на СРЧ е  „диагноза на изключването“. Фекалният калпротектин различава IBS от възпалителните чревни заболявания (болест на Крон и язвен колит) с 95 % чувствителност и 91% специфичност (15). През последните години се доказа, че повишените стойности на антитела срещу винкулин и срещу Cdt могат да са от полза при диагнозата на IBS с диария или IBS- смесен тип, но не и при IBS с констипация (16).

Терапевтични възможности

Поради хетерогенността на симптомите лечението при СРЧ трябва да бъде индивидуализирано. Ефективната връзка между лекар и пациент, обучението и диетичните препоръки са от съществено значение при лечението на тези пациенти.

Не-фармакологичните средства

Физическата активност поне 3 пъти в седмицата е с доказан ефект за повлияване на симптоматиката при СРЧ. Съществуват и различни диетични режими – ниска на FODMAP диета, NICE диета, бедна на въглехидрати диета и др., които обаче са трудни за спазване. Други методи са промяна в количеството на фибрите (псилиум) в диетата според дефекационния ритъм, biofeedback и психологично лечение (психотерапия, хипнотерапия и релаксиращи техники, насочени към овладяване на стреса). Тези методи обаче нямат ефект върху симптомите на констипацията и постоянната коремна болка (9). Даване на адекватна информация на пациентите за същността на заболяването, целите на лечението и това, че СРЧ нe може да бъде де факто излекувано.

Фармакологичните средства

Обикновено са насочени към повлияване на отделни симптоми, а не към контрол на широкия спектър от прояви, характерни за СРЧ. Терапевтичните прицели се променят в годините; първоначално са фиксирани върху релаксация на гладката мускулатура на червата, а по-късно – към възстановяване на нарушения чревен мотилитет и модулация на висцералната свърчувствителност, които са подлежащи механизми на основните клинични симптоми при СРЧ.  Най-често се прилагат лоперамид или дифеноксилат при диария, антихолинергици, спазмолитици, трициклични антидепресанти или инхибитори на серотониновото захващане за болката, серотонергични медикаменти, антибиотици и пробиотици (9-11).

Лоперамид е ефективен при лечението на функционалната диария, а осмотичните и контактни лаксативи и полиетиленгликол – при функционалната констипация. Приложението им се препоръчва като симптоматично лечение, а също и като лечение „при нужда” при определени пациенти, поради непредвидимия или дори нежелан ефект при голяма част от случаите с алтерниращ ритъм на дефекация (10).

Спазмолитиците (мебеверин, отилониев бромид,  водят до релаксация на гладката мускулатура на червата главно чрез инхибиране постъпването на калций в клетката. Обикновено се понасят добре, но трябва да бъдат прилагани с внимание при пациентите с констипация или с алтерниращия тип на дефекация (11).

Холитнолитиците инхибират ГИ мотилитет чрез блокиране на мускариновите рецептори върху чревните гладкомускулни клетки. Често причиняват нежелани странични реакции, а ефектът им при дългосрочно приложение не е доказан.

Антидепресанти. Трицикличните антидепресанти се препоръчват при изразени оплакванията или при липса на отговор от провежданото лечение. Наред с психотропните ефекти, те имат невромодулаторни и аналгетични свойства. Може да се комбинират със спазмолитици. Започва се с ниска доза, която постепенно се повишава. Лечението може да продължи 6-12 месеца, след което се прекъсва с постепенно понижение на дозата.

Селективни инхибитори на серотониновото захващане и други по-нови атидепресанти се прилагат широко при пациентите със СРЧ, особено в случаите със съпътстващи психо-емоционални нарушения. Те са лишени от страничните ефекти на трицикличните антидепресанти и имат сходна ефикасност по отношение на депресията и тревожността.

Серотонергични медикаменти. Поради ключовата роля на серотонина в модулацията на ГИ функции и наличието на около 95% от него в чревната лигавица, усилията на фармацевтичните фирми са насочени към създаване на медикаменти със селективна активност в червото. Фокусът върху серотониновите субтипове доведе до създаване на уникални медикаменти за лечение на СРЧ. Тегасерод (5HT4- агонист) е ефективен при жени със СРЧ с доминиране на констипация. Алосетрон (5HT3 – aнтагонист) е ефективен при жени с тежка, неповлияна от други средства диария, но приложението му е ограничено заради съобщени усложнения от исхемичен колит (4, 9).

 Поради установената роля на ентералната нервна система и на пътищата, които я свързват с ЦНС, не е изненада, че в момента се проучва ефекта на много агонисти и антагонисти на други важни невротрансмитери и невромодулатори върху клиничните симптоми при СРЧ (12).

Пробиотици и антибиотици

Приложението на пробиотици и нерезорбиращи се антибиотици е с цел повлияване нарушенията в чревната микрофлора и евентуално висцералната перцепция. Чрез повлияване на ферментацията и редуциране продукцията на газове от дебелочревните бактерии, пробиотиците могат да бъдат полезни в подобряване на клиничните симптоми при пациентите със СРЧ (9). 

КНИГОПИС

  1. Spinelli A. Irrirable bowel syndrome. Clin Drug Invest 2007: 27 (1): 15-33
  2. Сamilleri M, Dubois D, Coulie B, et al. Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: Results of the US Upper Gastrointestinal Study. Clin Gastroenterol. Hepatol. 2005;3:543-552.
  3. Drossman DA. The Rome IV Committees, editor. History of functional gastrointestinal symptoms and disorders and chronicle of the Rome Foundation. In: Drossman DA, Chang LC, Kellow WJ, Tack J, Whitehead WE, editors. Rome IV functional gastrointestinal disorders: disorders of gut-brain interaction. I. Raleigh, NC: The Rome Foundation; 2016. pp. 549–576.
  4. Camilieri M, Di Lorenzo C. Brain-gut axis: from basic understanding to treatment of IBS and related disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54 (4): 446-53
  5. Gasbarrini A, Lauritano EC, Garcovitch M et al. New insights into the pathophysiology of IBS: intestinal microflora, gas production and gut motility. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2008, 12 (Suppl1):111-7.
  6. Eugene J Burbige. Irritable bowel syndrome: diagnostic approaches in clinical practice. Clinical and Experimental Gastroenterology 2010:3, 127-137
  7. Frissora CL, Koch KL. Symptom overlap and comorbidity of irritable bowel syndrome with other conditions. Curr Gastroenterol Rep. 2005;7(4):264–271.
  8. Whitehead WE, Palsson O, Jones KR. Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? Gastroenterology. 2002;122(4):1140–1156
  9. Corazziari E, Bytzer P, Delvaux M et al. Consensus report: clinical trial guidelines for pharmacological treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 569–580.
  10. Manable N, Rao AS, Wong BS et al. Emerging pharmacologic therapies for irritable bowel syndrome. Curr Gastroenterol Rep. 2010, 12 (5): 408-16.
  11. Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Review: smooth muscle relaxants improve symptoms and reduce pain in irritable bowel syndrome. Am Coli Physic Journal. 2001b:135-53.
  12. Quigley EM. Changing face of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2006, 7; 12(1): 1-5 .
  13.  Nakov VN, Gerova VA, Nakov RV. Fecal Calprotectin is a reliable non-invasive marker for assessment of intestinal inflammation in patients with irritable bowel syndrome. Compt rend Acad Bulg  Sci, 66, 2013, 9, 1339-1344
  14. Langhorst, J., Elsenbruch, S., Koelzer, J., Rueffer, A., Michalsen, A. and Dobos, G. (2008) Noninvasive markers in the assessment of intestinal inflammation in inflammatory bowel diseases: performance of fecal lactoferrin, calprotectin, and PMN-elastase, CRP, and clinical indices. Am J Gastroenterol 103: 162–169.
  15. Наков В. „Фекален калпротектин – неинвазиен маркер за оценка на чревното възпаление” – дисертация за присъждане на ОНС „доктор“. 2011, София.
  16. Rezaie A, Park SC, Morales W et al. Assessment of Anti-vinculin and Anti-cytolethal Distending Toxin B Antibodies in Subtypes of Irritable Bowel Syndrome. Dig Dis Sci. 2017 Jun;62(6):1480-1485.