Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest

Д-р Невена Иванова: Новости в лечението на артериална хипертония според последния консенсус на EHS 2018

В специалното интервю за последния брой на сп. “Фамилна медицина” разговаряме с д-р Невена Иванова от Катедра по урология и Обща медицина към МУ-Пловдив, МБАЛ “Света Каридад”, Пловдив за новостите в лечението на артериална хипертония според последния консенсус на EHS 2018.

Д-р Иванова, колко важно е ОПЛ да са наясно с новите препоръки за лечение на артериална хипертония (АХ), защото те не са тесните специалисти, които се занимават с овладяване на тежките състояния, но първо при тях идват болните?

Защото действително ОПЛ са първата част от здравната система, с която се докосва пациента. В случаите, за които говорим, са пациенти с АХ, които не попадат в кардиологичните отделения, ОПЛ е този, който сам инициира терапия и той е в пълното право да го направи.

От изключително важно значение е той да започне правилното лечение, което да е съобразено с най-новите препоръки. Поради това те трябва да ги познават добре и да могат да ги прилагат в практиката.

Най-общо, основните неща, които могат да се кажат, това са таргетните стойности на артериалното налягане (АН) и терапията, която е в комбинирана таблетка, може ли да се каже, че е умряла монотерапията?

Не, не бих казала, тъй като има специфични групи пациенти, при които все пак е инициирана монотерапия. Препоръките посочват, че при пациенти, които са с неусложнена хипертония, възрастни, немощни, които нямат рискови фактори, тогава е възможно да се започне и монотерапия.

Като цяло, при повечето пациенти, инициалната терапия е комбинирана с 2 медикамента, за предпочитане в една таблетка.

Защо се толерират стойности на АН над 160 при възрастни пациенти над 80 години? Какво се случва във възрастта между 75 и 80 години?

В тази възраст обикновено име генерализирана атерослероза и поради тази причина, ако ние понижим значително АН, се очаква по-лоша перфузия на мозъчните структури, бъбречните, сърцето, коронарните артерии. Поради тези причини не се предпочитат по-ниските нива на АН. При препоръките за терапия при възрастните, те трябва да паднат до 140-130.

Кои са най-класическите забранени комбинации за съчетание на антихипертензивни медикаменти?

Това, което не бива да се допуска, е комбинирането на 2 РАС блокера. Тоест, АСЕ инхибитор с АРБ блокер, поради доказани вреди, а не толкова ползи. Не се препоръчва такава комбинация.

Вие казахте, че има разлика в РАС инхибиторите?

Не се препоръчва комбинацията на АСЕ инхибитор с АРБ блокер, те имат различен механизъм на действие, макар и двата медикамента да са блокери на РАС системата, влияят по различен механизъм и не се препоръчва да се комбинират.

По отношение на липофилността, тя се отнася за АСЕ инхибиторите, тези, които имат по-изразена липофилност, имат по-изразени анти-атеросклеротични ефекти и затова се препоръчват, защото се очакват по-благоприятни ефекти при тяхното приложение.

Един АСЕ инхибитор може да бъде използван извън контекста на комбинираната терапия двукратно дневно, например, сутрин и вечер. Има и такива пациенти. Това не означава комбинация на 2 АСЕ инхибитора или на АСЕ инхибитор с АРБ блокер.

Кога се включва трети медикамент?

Тогава, когато нямаме контрол от двата медикамента и се налага да потърсим помощ от трети. Това може да бъде също и тройна комбинация в една таблетка или двойна комбинация с трети медикамент, позициониран вечерта, например.

Защо на фона на толкова много медикаменти в кардиологията, има 48% пациенти, които не достигат таргетни стойности на АН?

В цяла Европа е така. Това са част от основанията за промяна, като цяло на стратегията и по-скоро улесняване на терапията. За това толкова много се набляга на комбинация в една таблетка, защото, може би, при част от пациентите, лошият контрол се дължи на многото медикаменти, които пият, разпределени сутрин, обед, вечер, по няколко таблетки на ден и в един момент самите пациенти се отказват или забравят и това е една от причините, поради които има лош контрол на АН.

Очаква се с новите препоръки да се увеличи броя на хората, които ще имат добър контрол. Начинът на живот също е изключително важен, но това не подлежи на нашия контрол, нито на медикаментозен и до голяма степен определя резултата от съответното лечение.

Д-р Невена Иванова: Новости в лечението на артериална хипертония според последния консенсус на EHS 2018

Подценява ли се АХ като цяло, не започва ли от нея всичко?

Според мен твърдо се подценява. Първо, подценяват я пациентите, защото нямат навика да измерват кръвното си налягане без да имат оплаквания, не се провежда скрининг. Хипертонията все повече обхваща млади хора, които категорично отричат, че трябва да се лекуват. За съжаление, често дебют има тежко коронарно събитие, под формата на остър миокарден инфаркт или други неблагоприятни събития. Действително проблема се подценява от пациентите.

По отношение на лекарите има така наречената терапевтична инерция, диагностична, тогава, когато при един пациент не се постига достатъчен контрол, ние решаваме, че няма как да се справим и се отказваме в един момент. Решаваме, че той ще си бъде с това кръвно налягане и не приемаме стратегия за промяна, за търсене на нови комбинации. Винаги има 2 страни на проблема.

Какво е мястото на нервната система при АХ? Хипертоник ли е човек, който качва АН при физическа и психическа преумора?

За да кажем, че един човек е хипертоник, трябва да има многократни измервания и това става в кабинета на лекаря, преи съответните изисквания и условия, при които трябва да се измерва АН. Една част от пациентите, не знаят как точно трябва да мерят кръвното налягане и го измерват погрешно.

Да, нервната система има изключително важно значение в развитието на АХ, но не бих казала, че е единствената причина, която води до фиксиране на по-високото кръвно налягане. Зависи също и от нивото на риска. Ако при един човек е 140/ 90 и няма други рискови фактори, ние ще предприемем нелекарствена стратегия, а съвсем друга – като спорт, да намали нивото на стрес, да редуцира ефекта на симпатиковата нервна система.

Възрастта, сама по себе си, рисков фактор ли е?

Разбира се, с увеличаване на възрастта, се покачва и риска.

Колко често трябва да се измери кръвното в кабинет, за да се установи дали един човек е хипертоник?

В новите препоръки има заложени скринингови програми за АХ. Те препоръчват през 3, през 5 години. Според мен, всеки един, който е посетил кабинета на ОПЛ по някакъв повод, би трябвало да му бъде измерено кръвното налягане, защото това не е някакъв трудоемък или скъпоструващ метод, а е изключително информативен.

Разбира се, трябва да се съобразим с това, дали пациента преди това не е имал някаква негативна емоция. За това казваме, че трябва да имаме многократни измервания.

В случаите, когато имаме някакви съмнения, минаваме на амбулаторно монитуриране с поставянето на холтер за 24 часа или пациента си измерва в къщи кръвното налягане за да докажем, че има хипертония. Според мен, това трябва да бъде регулярно, виждайки пациента, да използваме момента и да измерим кръвното налягане.

При мерене на кръвно налягане с електронен апарат вкъщи, знаем, че се мери 3 пъти в рамките на 1 минута и се взема средната стойност, така ли е?

Точно така, особено електронните апарати, дори и да не са на китката, ако пациента е с аритмия или с предсърдно мъждене (ПМ), може да има и фалшиви стойности на АН, така че те въобще не са валидирани при пациенти с аритмия.

Холтер за 24 часа, достатъчен ли е да хване тихо ПМ?

Да, говорим за ЕКГ холтер. Другият холтер е за кръвно налягане. Това са 2 отделни устройства. Има холтери, които записват и 168 часа. Надяваме се за тези 24 часа, за които е поставен холтера да можем да засечем ритъмните нарушения, но гаранция няма. Ако пациента продължава да има оплаквания, които са съмнителни, нов холтер и така.

Още интересни статии за общопрактикуващи лекари Ви очакват в сп. “Фамилна медицина” и в страница Обща медицина на Medical News.

Бойка Тодорова

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email