Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest

Проф. Рьотингер: „Как да съберем опит в държава, която не може да си позволи скъпите импланти”

В УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ” се състоя обучителен модул, който насочи вниманието на специалистите към минимално-инвазивното ендопротезиране по метод, познат в света като техника на Röttinger. Организатор на събитието е проф. Пламен Кинов, началник на Клиника по ортопедия към ИСУЛ.

Проф. д-р Хайнц Рьотингер е изтъкнат пионер в минимално-инвазивния хирургичен (MIS) антеролатерален подход. Той е един от първите хирурзи, които съобразяват важността залавните места на абдукторните мускули да останат съхранени.

Проф. Рьотингер разработва бедрен подход чрез разделяне на мускулите – предно на абдукторите и задно на m. tensor fasciae latеs, чрез което демонстрира съхранение на абдукторната функция след тотална бедрена артропластика. Така и риска от задна луксация силно намалява, защото задната капсула и мускулната функция се съхраняват.

Операцията, която немският специалист, завеждащ клиниката по ендопротезиране в хирургичното звено към мюнхенския университет „Лудвиг Максимилиан” извърши, бе ревизионно ендопротезиране на тазобедрена става на 64-годишна жена.

Проф. Рьотингер, кое наложи тази ревизионна операция?

В случая ставаше дума за ревизия след инфекция на първичния имплант – изключително тежко усложнение, от което всеки ортопед се безпокои, защото лечението на перипротезната инфекция е много сложно и е предизвикателство за специалиста.

Как се процедира в такъв случай?

Премахва се импланта, поставя се зареден с антибиотик преходен имплант (спейсър) и след определено време, когато инфекцията премине, се премахва спейсъра и се имплантира нова протеза.

Ревизионната протеза като първичната ли се поставя?

Не. В ревизионните случаи протезата се поставя по малко по-различен начин, защото след премахването на първата протеза и след имплантирането на спейсъра, дупките в костта и костната загуба са вече по-големи и тази ситуация изисква модуларен ревизионен имплант.

Това означава, че трябва да нагодим импланта много по-специфично от предходния и често това се изразява в малко по-дълги компоненти и такива, с различен диаметър.

Тъй като присъствах на операцията Ви, ми направи впечатление, че срещнахте сериозно затруднение в премахването на спейсъра. С какви други предизвикателства се сблъскахте?

Да, спейсърът беше проблемен, заради многото осификация (вкостеняване). Осификацията е прорастване на кост в областт, в която преди е имало мека тъкан.

Вкостеняването се явяваше и на пътя, откъдето трябваше да се извади спейсъра и затова първо трябваше да премахна цялата масивна осификация, раздробявайки я на малки парчета.

Това винаги е предизвикателство в хода на ревизионната операция, защото достъпът до мястото на имплантация по принцип изисква повече усилия: анатомичната ситуация, тъканта и нейното качеството, са вече различни. При първичното ендопротезиране достъпът е далеч по-лесен и е стандартна процедура.

На какво най-често се дължи осификацията?

В контретния случай би могло да се дължи на хематом от първата операция или налична лека инфекция малко след операцията. Наличието на осификация по принцип е леко съмнение за инфекция, която в крайна сметка жената беше проявила.

Вашият метод има ревностни почитатели и последователи у нас. В случая Вие избрахте да го приложите и при ревизионно протезиране. Какви ще са ползите за пациентката?

Чрез моя метод имплантирахме изкуствената тазобедрена става без да е нуждо да режем бедрените мускули. Това е анатомичен подход. Демонстрацията беше важна, защото показах, че и при ревизия със силна осификация подходът ми работи чудесно.

Мускулите винаги са свързани с дадена функция. Ако ги режеш, те ще оздравеят, но никога не знаеш дали това ще е 100%.

Колкото повече съхраниш мускулите по време на операцията, толкова повече можеш да разчиташ на цялостното им функциониране след това. Много е важно да сме изключително нежни с меките тъкани.

Особено с мускулите. Така и рехабилитацията ще е по-кратка, както ще бъде при тази пациентка. Болката също ще е по-лека.

Какви са основните предизвикателства при ревизионната хирургия?

Освен нещата, които вече споменах, достъпът е другото сериозно предизвикателство. Следващото е стабилната фиксация на импланта, понеже вече има някаква костна загуба.

Новият имплант трябва да е толкова стабилно фиксиран, че пациентът да може да си стъпи на крака с цялата тежест.

Много възрастните пациенти трудно контролират степента на натоварване и затова е много важно след ревизия да имаш ситуация, която позволява пълно натоварване на оперирания крак. Другото по важност е, ако може имплантът да остане възможно най-дълго.

Проф. Рьотингер: „Как да съберем опит в държава, която не може да си позволи скъпите импланти”


Често ли се случва постоперативна дислокация или луксация след ревизионни случаи и какви други усложнения са възможни?

Основните усложнения са три: дислокация, разхлабване на ставата и възпаление.

Ако имплантът е поставен по правилен био-механичен начин, рискът от дислокация е много нисък. Но сте права, че ревизионните случаи са сложни понякога, водещи до ситуации, свързани с бедрена дислокация.

Ако това се случи, има други имплантационни детайли (constrained implants), които увеличават стабилността, но за сметка на ограничение на движението, така че в началото поне се опитваме да ги избегнем.

Имплантът също така може и да се разхлаби и тогава фиксацията не върши повече работа. Има няколко опции за много силна фиксация.

Аз самият предпочитам безциментото фиксиране, което позволява костта да прорасте върху повърхността на импланта като по този начин се фиксира и бедрото.

Има ли невъзможни случаи?

Не би трябвало. Днес можем да решим почти всеки случай, въпреки че стават все по-сложни, заради застаряването на населението. Проблемът обаче не е в естеството на случая, а в опитността на хирурга. Във вашата страна за жалост, са правили много сложни случаи без необходимия опит.

От друга страна стои финансовият въпрос. Идвам от държава, която предоставя пълно покритие на цената на имплантите. Тук, доколкото съм запознат, пациентът също плаща част от сумата, а ревизионните и специалните импланти са изключително скъпи. Това още веднъж налага ограничения, които пряко засягат опитността.

Проф. Рьотингер: „Как да съберем опит в държава, която не може да си позволи скъпите импланти”


Работата ви е изключително зависима от инструментите…

Истината е, че за подобни усложнени случаи трябва да разполагаш с перфектен комплект оборудване. Не само импланти, а също и някои специални инструменти, които са свързани или идват с импланта, за да се направят нещата професионално.

За да ги използваш тези инструменти и импланти професионално, ти е нужен опит. Тогава как да съберем опит в държава, в която пациентите и застрахователите не могат да си позволят тези цени?

Няма ли ценово разнообразие?

Естествено, че има някои дистрибутори, които предлагат по-евтини оферти, но проблемът на тези импланти е, че те няма да са функционални за дълго време.

И докато нямате пари, можете да приемете само най-доброто, на най-високата цена, защото не можете да си позволите да плащате повторно.

В България на много места се сменят тазобедрени стави. Ревизионните операции не са ли в пряка зависимост от качеството на първичната операция?

Да, права сте, и това е голям проблем! На всички хирурзи им е необходим процес на обучение. Може би някои започват твърде рано да оперират сами и остават без супервизия.

Затова аз идвам от време на време в България, за да обучавам, да предам опита си и да вдигнем нивото на специалистите.

А вие продължавате ли да учите?

Вече имам много събран опит – 30-35-годишен. В този период се е налагало да уча много. Правил съм грешки; имал съм своите успехи.

Важен е обучителния период, но никой не знае колко ще продължи той, защото никой не е наясно доколко е талантлив. Всички ритат топка, но не всеки може да се научи да играе футбол на световно ниво.

Проф. Рьотингер: „Как да съберем опит в държава, която не може да си позволи скъпите импланти”


По време на лекцията преди операцията посъветвахте младите хирурзи винаги да почистват работното поле минимум с 5 литра вода, за да избегнат инфекциите, а при ревизиите, да премахнат възможно най-много от осификацията и също да почистят с поне 3 литра.

Това са 20 секунди повече на фона на двучасова операция. Тези съвети са почерпени от опита ми и може да ви изненада, но при мен, при първичните случаи, няма инфекции и пациентите не получават осификация.

Проф. Рьотингер: „Как да съберем опит в държава, която не може да си позволи скъпите импланти”

Анелия Николова

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email