Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest

Доц. Виктория Атанасова: „Нарушенията в адаптацията най-често се свързват с недоносеността и оперативното родоразрешение”

Превръщането на фетуса в новородено не е процес, касаещ единствено раждането и прекъсването на физическата връзка с майката. Това е най-сложният физиологичен адаптативен процес в целия човешки живот и първите минути, часове и дни са от критично значение за нормалното функциониране на организма на новороденото.

Повече за фазите на адаптация, Апгар теста и две местни проучвания, Здравен навигатор научи от доц. д-р Виктория Атанасова, която е републикански консултант по неонатология и началник Клиника по неонатология в УМБАЛ „Д-р Георги Странски”, Плевен. Тя изнесе лекция по темата на IV Национална конференция по педиатрия 2018г.

Три са основните периода на адаптация, които започват в момента на раждането до 4-тия ден. Това са периоди на максимално напрежение на адаптационните реакции на новороденото: остър хемодинамично-респираторен (в първите 30 минути); период на синхронизация на основните функционални системи (от първия до шестия час); метаболитен (3-4 ден). Кардио-респираторната депресия на фона на нормокардия и перинаталната асфикция са едни от възможните усложнения в хода на следродилния период. Адаптацията може да бъде затруднена от компрометиращи действия като честото използване на SC (секцио) при липса на декларирана родова дейност, бързо клампиране на пъпната връв и използване на анестетици и аналгетици. Бързото клампиране на пъпната връв може да доведе до сърдечносъдови промени и проблеми с респираторната адаптация.

Доц. Виктория Атанасова: „Нарушенията в адаптацията най-често се свързват с недоносеността и оперативното родоразрешение”


Фазите на нормалната адаптация са разделени на три часови зони: 0- 30-та мин., 30-та мин. – 3-ти час и 2ри-8ми час, като „маркери за клинично влошаване са сиптоми, продължаващи повече от два часа или тяхното задълбочаване, наличието на вродени аномалии, централна цианоза, абнормален мускулен тонус, апнея при дете с гранична зрялост и развитие на умерен и тежък респираторен дистрес,” уточни още доц. Атанасова.

Факторите, които предполагат проблеми в ранната адаптация, се разделят на четири групи: майчини, антепартални, интрапартални и неонатални.

Майчините са всички заболявания, които касаят майката и могат да причинят страдания на фетуса. 

Антепарталните фактори са интраутеринна хипотрофия (ИУХ), неправилно предлежание на плацентата, майчино-фетална хеморагия, патологично предлежание, многоплодие, индуцирана от бременността хипертония, както и употребата на медикементи и зависимости. 

Интрапарталните фактори са: хориоамнионит, фетал дистрес, пролапс на пъпната връв, преждевременна/ пролонгирана руптура на околоплодния мехур, употреба на наркотици и магнезиев сулфат, патологично предлежание, раменна дистокия, прилагане на вакуум форцепс, оперативно родоразрешение. „Мекониални околоплодни води са нормална находка при 20% от ражданията, но те могат да бъдат сигнал и за фетално страдание,” алармира специалистът.

Неонаталните усложнения са свързани обикновено с недоносеност, вродените аномалии, преносеност и родов травматизъм. 10% от всички новородени се нуждаят от помощ, за да започнат да дишат след раждането си, а по-малко от 1% изискват разширени ресусцитационни процедури. Необходимостта от ресусцитация се определя чрез отговор на три въпроса: дали детето диша и плаче, в добър тонус ли е и дали е доносено.

Ако на един от тях отговорът е НЕ, тогава се престъпва към стабилизация на новороденото на специална за целта отопляема реанимационна маса. „В тази „златна минута” (първите 60 сек.) ние трябва да нормализираме вентилацията на новороденото и при нужда да се приложи механична вентилация. Извън този срок вече се повишава риска от усложнения.”

Доц. Виктория Атанасова: „Нарушенията в адаптацията най-често се свързват с недоносеността и оперативното родоразрешение”



Апгар тест

През 1952г. Вирджиния Апгар, акушерски анестезиолог, създава тест (оценка) на новороденото, който да оценява адаптацията му непосредствено след раждането. Тестът се прилага обикновено на първата и петата минута след раждането.

Резултатът до първата минута индикира състоянието на новороденото непосредствено след раждането и необходимостта от ресусцитация, а на петата минута се проследява ефективността от ресусцитацията и се добива представа за виталността на новороденото.

Скалата се състои от 5 показателя: активност, сърдечна честота, отговор при дразнене, цвят на кожата, дишане. Всеки от тях се оценява от 0 до 2 точки, като накрая точките се сумират.
Когато имаме налице персистиращ нисък Апгар скор, на първо място трябва да се знае, че това не е специфичен индикатор за интрапартален компромат,” заяви доц. Атанасова и представи интерпретация на оценката по Aпгър.

На 5-тата мин. нормата е от 7 до 10 точки. Между 4 и 6 са междинни оценки, които не са маркери за повишен риск от неврологична дисфункция и могат да се дължат на фактори, свързани с детето или с майката. Под или около 3т. на 10-та, 15-та и 20-та мин е индикация за повишен риск от неблагоприятни дългосрочни неврологични последици.

Проучвания

Доц. Атанасова представи две собствени проучвания. В първото участват всички деца, родени в 3-те болници в гр. Плевен (общо 3624 новородени) за 2-годишен период. Включващи критерии са доносеност, едноплодна бременност, липса на съпътстващи проблеми и усложнения. Родоразрешение: 69% родени по нормален механизъм; 29% родени чрез оперативно раждане, 1% родени с патологично предлежание и 1% родени с инструментално пособие (вакуум или форцепс). От всички деца 122 се отличават с Апгар скор под 7 до 5-тата минута, но в по-късен план при тях не се доказва патология.

Изводите, които изследването налага, са че най-рискови по отношение на адаптацията са децата, родени с инструментално пособие – всяко пето дете е със затруднение в адаптацията. Секциото като родоразрешение е по-рисково по отношение на адаптацията на новороденото спрямо раждането в седалищно предлежание (8.9% срещу 2.3%).

Доц. Виктория Атанасова: „Нарушенията в адаптацията най-често се свързват с недоносеността и оперативното родоразрешение”


Второ проучване е едногодишно и бе изнесено на конгрес по педиатрия в Сингапур през юни 2018г. Целта му е била да се проучат честотата и причините за тежките нарушения на острата кардио-респираторна адаптация при доносени новородени деца.

В проучването са използвани всички доносени деца, родени на територията на УМБАЛ „Д-р Георги Странски”, а критерии на проучването са били липса на вродени аномалии, компрометиращи виталните функции и необходимост от пълен обем кардио-респираторна ресусцитация, вкл интубация, до 30-та минута след раждането. Сравняват се групи деца: без нужда от кардио-респираторна ресурситация; с нужда от такава, но не интубирани; и интубирани до края на 30-тата минута.

Сигнификантна разлика се установява по отношение на данните за фетално страдание като логично те са най-високи са при интубираните деца, при които са концентрирани и хипотрофиите. В същото изследване се установява още значителна разлика по отношение механизма на раждане – секцио, патологично предлежание, инструментални пособия.

Всъщност, истински болните деца са онези, които са били интубирани, които имат и реални остатъчни проблеми. При тях болничният престой е увеличен. Но, ако диференцираме деца, които са били интубирани със и без фетално страдание, се оказва, че няма сигнификантна разлика по нито един от показателите, освен в теглото: децата с фетално страдание са по-дребни от тези, без. Също така, по-голяма част от децата без фетално страдание са родени в патологично предлежание и чрез вакуум форцепс, и няма разлики по отношение на другите показатели. Нарушенията в адаптацията най-често се свързват с недоносеността и оперативното родоразрешение,” коментира изследването доц. Атанасова.

Тя призова за адекватна колаборация между специалистите, позовавайки се на данни, които показват, че за 3 години 227 доносени новородени са отделени от майките си за медицински грижи поради хиперпротекция или непрецизиране на показанията за секцио, липса на време и отказ от прилагане на спинална анестезия, грешки на премедикацията на бременната и родилката и неопитност или излишна агресия на неонатолога.

Анелия Николова

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email