Ретропубична аденомектомия по Милин – вчера, днес и утре

Ж. Сиромахов, Кр. Нейков,  В.Табаков, Р. Симеонов,  Б. Цингилев, М.Арсова

Клиника по Урология, Специализирана болница за активно   лечение по онкология – София

Ретропубичната аденомектомия e въведена в урологичната практика от ирландския хирург Терънс Милин и продължава да бъде операция на избор при съответни индикации, независимо от развитието на съвременната ендоскопска, лапароскопска, робот-асистирана и лазерна хирургия.

Директният  достъп до простатното ложе, запазването на интактен пикочен мехур, лесната енуклеация, ниската кръвозагуба и бързото възстановяване  са  някои от предимствата,поради които, редица автори продължават да определят операцията като златен стандарт в лечението на доброкачествената простатна хиперплазия.

През 1908г. холандският хирург Ван Стокум за пръв път извършва ретропубична аденомектомия при болен с аденом на простатната жлеза, но заслугите за развитие и популяризирането на операцията принадлежат на ирландския уролог Терънс Милин. Той е роден през 1903 г. в малко градче в североизточната част на Северна Ирландия. В ранните му детски години семейството му се премества в Дъблин, където по-късно завършва медицина.

Още в началото на кариерата си Милин проявява задълбочен интерес в областта на хирургията, като през 30-те години се насочва към урологията. По време на Втората световна война е хирург в болницата в Пътни,Лондон. На 1.12.1945 г. „Ланцет“ публикува оригиналния труд на Милин, озаглавен „Ретробучна аденомектомия“ – доклад, съпроводен с 20 случая, който бързо придобива изключителна популярност в урологичните среди. В няколко страници са изтъкнати предимствата на ретропубичната аденомектомия. Милин намира за незадоволителен трансвезикалния достъп, при липса на патология в пикочния мехур.

Срединната супрапубична инцизия и оперирането в Ретциевото пространство са иновационни за времето си, поради приетото тогава мнение за повишен риск от инфекции. Преди публикуването и представянето на операцията си, той се упражнява на трупен материал, където открива различни анатомични вариации в дорзалния венозен плексус и предлага поставянето на шевове с цел хемостаза върху капсулата на простатната жлеза, преди резецирането и.

Ретропубичната аденомектомия по Милин е демонстрирана за първи през октомври 1945г. пред Френското урологично дружество в Париж и получача световно одобрение. Няколко години по-късно Милин издава монографията „Ретропубична уринарна хирургия“, където развива и споделя наблюденията си. През 1958 г. Сър Ерик Ричи представя модификация, която включва ексцизия на простатната касула. През 1982г. операцията е прецизирана от Патрик Уолш в урологичната клиника към болница Джон Хопкинс.

Ретропубичната аденомектомия може да бъде извършена и лапароскопски с екстраперитонеален достъп[1], а след навлизането на роботизираната хирургия в урологията и чрез робот-асистирани технологии. Други популярни методи за лечение на доброкачествената простатна хиперплазия са лазерната вапоризация[2] на простата и приложението на високо интензивен фокусиран ултразвук. В България ретропубичната аденомектомия е популяризирана от А.Червенаков, Ст. Ламбрев и Ив.Викторов.

Предимствата на ретропубичната аденомектомия по Милин са: лесен анатомичен достъп до простатна жлеза; директно визуализиране на аденома по време на енуклеацията и добър контрол на кървящите съдове; прецизен контрол върху простатната уретра; запазване на континентността; минимална или никаква травма върху пикочния мехур; бързо възстановяване в следоперативния период. Показанията за операцията са[3]: голяма простатна жлеза с тегло над 75 гр. (снимка 1); остра ретенция на урината с поставен уретрален  катетър и два или повече неуспешни опита за спонтанна микция след свалянето на катетъра; персистиращи и рецидивиращи инфекции на долните пикочни пътища; профузна хеморагия или интермитентна хематурия от простатен произход; хидронефроза, поради обструкция на долните пикочни пътища, вследствие на уголемена простатна жлеза; липса на конкременти, тумори и дивертикули в пикочния мехур.

Наличието на  ендовезикално проминиращ среден лоб на простатната жлеза, независимо от големината е относително противопоказание за този вид оперативна интервенция. Предимствата на ретропубичната аденомектомия по Милин пред трансуретралната резекция на простата са[4]:пълно отстраняване на аденома, отсъствието на ТУР синдром, екзактен контрол на кървящите съдове от капсулата на простатата и мехурната шийка. Контраиндикациите за извършване на операцията са: малка фиброзна простатна жлеза; наличие на простатен карцином; предишна аденомектомия или интервенция в малкия таз, което може да затрудни достъпа до простатната жлеза и общите противопоказания за извършване на хирургична интервенция.

prostate adenoma
Снимка 1.Ехографски образ на голям ендовезикален простатен аденом.

Изключването на простатен карцином е първата стъпка в цялостния терапевтичен подход при болни с доброкачествена простатна хиперплазия. При всички пациенти предоперативно трябва да се изследват серумните нива на ПСА[5], количеството на остатъчна урина, да се извърши дигитално ректално изследване, като дори при малки съмнения за простатен карцином трябва да се прибегне към биопсия на простатната жлеза. С възможностите на трансректалната ехография  могат да бъдат огледани съмнителните участъци и да се определи обемът и разположението на простатата.

Друго важно предоперативно изследване е урофлоуметрията, която е метод за диагностицирането на обструкция в областта на мехурната шийка. Болните с доброкачествена простатна хиперплазия имат характерна урофлоуметрична крива (снимка 2), като при тях уринния дебит е намален, а времето за уриниране е удължено. При всички болни се прави оценка според Международния Симптоматичен индекс на простатната симптоматика[6] – преди операцията и 3 месеца след операцията.

urofloumetric curve
Снимка 2.Урофлоумерична крива от обструктивен тип.

Оперативният достъп при  ретропубичната аденомектомия по Милин е срединна супрапубична инцизия или достъпът на Pfannenstiel. Пациентът се поставя в гинекологично положение на операционната маса. След прерязването на фасцията на правите коремни мускули по срединната линия, последните се екартират латерално. С използване на коагулационен ток се отстранява мастната тъкан над простатната капсула, така както се извършва при радикална простатектомия.

Налагат  се две държалки на простатната капсула и последната се отваря трансверзално между тях. След прерязването и се попада директно на простатна тъкан, която се излющва в план до отстраняването и изцяло. Методиките за това са няколко, като предимство се отдава на по-малко травматичните  като напр. Отпрепариране с помоща на електронож и инструмента на Алис (снимка 3). Прави се щателен оглед на ложето за кървящи съдове, които могат или да се коагулират или да се обшият с атравматични конци  2-3/0. Удобството на метода е визуализирането на кървящите точки, особено в областта на мехурната шийка[7], където се препоръчва обшиването им на хемостатични места.

След постигане на добра хемостаза се стеснява простатната капсула чрез поставяне на шевове надлъжно на капсулата. Така се намалява до минимум едно от късните усложнения след този вид аденомектомия, а именно оформянето на предмехур, особено при много големи простатни жлези. Дренажът на урината се подсигурява посредством широк трипътен катетър на постоянна промивка. Балончето никога не се раздува в ложето на простатата, а в кухината на пикочния мехур и при необходимост се поставя на лека тракция от 100 до 150 гр.

Простатната капсула  се зашива на два етажа. Поставя се превезикален тръбчест дрен, изведен встрани от оперативната рана, която се затваря послойно и се поставя стерилна превръзка.

adenoma
Снимка 3. Голям аденом на простатната жлеза при 72-годишен пациент.

Следоперативните усложнения при ретропубичната аденомектомия включват кървене от уринарния тракт, парапростатно изтичане на урина, инфекции вкл. цистит и орхит и образуване на уриноми. Рискът от нараняване на външния уретрален сфинтер е малък, затова инконтиненция на урината се наблюдава рядко. Еректилна дисфункция и контрактура на мехурната шийка постоперативно са наблюдавани при 2 до 3% от болните. Ретроградната еякулация е докладвана при до 80 % от болните[8].  

Като при всяка операция могат да бъдат наблюдавани и екстраурологични усложнения като белодробна тромбоемболия, инфарт на миокарда и други съдови инциденти. Честотата на тези усложнения зависи от предоперативната подготовка и съпътстващите заболявания на пациентите.

От 2012г. до 2015г. вкл. в Клиниката по урология към Специализираната болница за активно лечение по онкология  са извършени 15 ретропубични аденомектомии  по Милин. Средната възраст на оперираните пациенти е 68,4г., с интервал от 57г. до 75г (таблица 1).  Периодът между появяването на първите симптоми и постъпването в клиниката варира от няколко месеца до 10 години, средно 1,5г. 

Пациентите се  оплакват от продължителни микционно – дизурични смущения, никтурия, хематурия и чести и рецидивиращи инфекции на долните пикочни пътища. Средната оценка според Международния симптоматичен индекс на простатната симптоматика варира от 23 до 35 точки, средно 28 точки.

Години Брой пациенти Процент
51 – 60 г. 2 14 %
61 – 70 г. 6 38 %
71 – 80 г. 7 45 %

Таблица 1. Възрастово разпределение на оперираните пациенти.

Средното оперативно време е 90 мин, като средният болничен престой е 9,5 дни. Голяма част от пациентите постъпват в клиниката с пълна ретенция и поставен уретрален катетър (таблица 2), като имат 2 или повече опита за свалянето му без спонтанно възстановяване на микцията. Всички оперирани са били продължително време  на консервативно лечение, което не е дало очаквания резултат. Средната стойност на ПСА при постъпването е 5,77 нг/мл. Най-честото съпътстващо заболяване е артериалната хипертония, което се наблюдава при 45% от болните, при двама души се наблюдава и съпътстваща нефролитиаза.

Брой катетеризации при пациенти с ретенция Брой пациенти Процент
Една катетеризация             2       14 %
Две катетеризации 7 45%
Три или повече катетеризации  1 7%

     Таблица 2.Брой катетеризации при пациенти.

Лечението на доброкачествената простатна хиперплазия  е предизвикателство пред съвременната урология. Развитието на множество и разнообразни хирургични методи налага прецизно познаване на техниката и индикациите при използването им. Днес ретропубичната аденомектомия по Милин продължава да бъде  стандартен метод при оценката на нови, минимално инвазивни оперативни процедури в лечението на доброкачествената простатна хиперплазия.

Използвани източници:

1.Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS.Potency, continence and complication rates in 1,870 consecutive radical retropubic prostatectomies.J Urol. Aug 1999;162(2):433-8.

2.Briant PE; Navarro R; Matillon X; Coste AC; Adam E; Champetier D; Perrin P; Ruffion A; Devonec M. Millinadenomectomy in the era of laser enucleation: results in series of 240 cases.  Feb 2012; 09(3) 426-33 201851543.

3.MisonHanandAkabW.Partin. Retropubic and suprapubic open prostatectomy. In: Campbell-Walsh Urology. ninth. 2007:2845-2853.

4.Sekita N, Suzuki H, Kamijima S, Chin K, Fujimura M, Mikami K, et al. Incidence of inguinal hernia after prostate surgery: open radical retropubic prostatectomy versus open simple prostatectomy versus transurethral resection of the prostate. Int J Urol. Jan 2009;16(1):110-3.

5.Emberton M, Cornel EB, Bassi PF, Fourcade RO, Gуmez JM, Castro R. Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: a guide to the risk factors and options for medical management. Int J ClinPract. Jul 2008;62(7):1076-86.

6.Carballido J, Fourcade R, Pagliarulo A, et al. Can benign prostatic hyperplasia be identified in the primary care setting using only simple tests? Results of the Diagnosis IMprovement in PrimAry Care Trial. Int J ClinPract. Sep 2011;65(9):989-996

7. C,Cristini C, Di Pierro GB, Leonardo De Nunzio C, Franco G. Safe digital isolation of the santorini plexus during radical retropubic prostatectomy. BMC Urol. Feb 27 2013;13:13.

8. Miles, B.J., Mohit, K., Cornell, R.J., &Colen, J.S. (2011).Simple prostatectomy.Medscape Reference. Retrieved July 18, 2012

 

 

 

 

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email