Levofloxacin е ефективен за лечение на инфекции на дихателните пътища

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on email
Share on reddit

Флуорохинолонът levofloxacin е ефективна терапевтична възможност при бактериални инфекции на дихателните пътища (ИДП) – придобита в обществото пневмония (community-acquired pneumonia – CAP), придобита в болницата пневмония (hospital-acquired pneumonia – HAP) и изострен хроничен бронхит (1).

Медикаментът, прилаган като монотерапия, има редица предимства – ниски нива на бактериална резистентност, добра активност, висока степен на пенетрация в дихателните пътища, отлична поносимост, добър комплайънс и ниска степен на нефротоксичност за ралика от аминогликозидите.

Данните за бионаличността на levofloxacin показват, че серумните нива са сходни както след интравенозно, така и след перорално приложение. Това позволява бързо преминаване от парентерален към перорален прием.

Освен това, този респираторен флуорохинолон е особено подходящ за кратки курсове на лечение с по-високи дози. Краткотрайната, високодозирана терапия може да допринесе за понижаване на честотата на възникване на резистентни щамове, за намаляване на влиянието върху ендогенната флора, при висок процент на постигане на излекуване.

Чрез този подход се постига и по-ниска обща експозиция на медикамента, избягване на страничните ефекти, намаляване на риска за развитието на бактериална резистентност и за повлияване на ендогенната флора, по-голямо удобство за пациента и подобрен комплайънс.

Установено е, че когато levo-floxacin се приложи във високи дози за кратък интервал от време (750 mg за 5 дни), той води до ефективна ерадикация на Streptococcus pneumoniae и до понижена честота на ремисиите.

Ефективност на levofloxacin при ИДП

Лечението на ИДП е в по-голямата си част емпирично, поради което антибиотичната терапия трябва да е активна както спрямо типичните, така и спрямо нетипичните патогени.

Спектърът на активност на левофлоксацин включва Грам-отрицателни (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, and Pseudomonas aeruginosa), Грам-положителни (methicillin-чувствителни Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, and Streptococcus pyogenes), както и атипични бактерии (Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae).

Levofloxacin е представител на респираторните флуорохинолони. Това наименование има за цел разграничаване от по-ранните поколения флуорохинолони, които имат само умерена активност спрямо респираторния патоген Streptococcus pneumoniae.

Следователно, levofloxacin има важна роля като първа линия терапия на ИДП, която е потвърдена в поредица от клинични изпитвания.

В мултицентърно, рандомизирано, двойно-сляпо изследване, включващо 530 пациенти с лека до тежко изразена CAP, е сравнена ефикасността на levofloxacin, приложен в доза от 750 mg дневно за 5 дни, с тази на levofloxacin, приет в доза от 500 mg на ден за 10 дни.

Степените на клиничен успех са били съпоставими при двете групи – 92.4% при получавалите медикамента в доза от 750 mg и 91.1% при приемалите 500 mg. На третия ден е било докладвано за преминаване на фебрилитета при 67.4% oт пациентите от първата група и при 54.6% oт тези във втората група.

Чрез прием на levofloxacin в доза от 750 mg се е постигнало увеличаване на пиковите концентрации на антибиотика, което може да понижи риска за развитие на бактериална резистентност.

Натрупват се все повече данни, че монотерапията с levofloxacin е също толкова ефективна, колкото и комбинираната терапия. В рандомизирано, мултицентърно, фаза 4 сравнително проучване (n=269) е демонстрирано, че монотерапията с levofloxacin има същата ефикасност, както и комбинацията бета-лактамен антибиотик/макролид (ceftriaxone/erythromycin) при лечението на тежка CAP.

Клиничен успех е постигнат при 89.5% от участниците в групата с levofloxacin, спрямо 83.1 % при получаващите комбинираната терапия.

В друго изпитване е сравнена монотерапията с levofloxacin с комбинираното лечение с azithromycin/ceftriaxone при умерено тежка до тежка CAP. Клиничен успех е постигнат при 94.1% от получавалите levofloxacin, спрямо 92.3% от лекуваните с двойната комбинация.

Трябва да се отбележи, че антибактериалният спектър на левофлоксацин е по-широк, отколкото на ceftriaxone или на azithromycin, взети поотделно.

Според указанията на Американската агенция за храните и лекарствата (FDA) нито ceftriaxone, нито azithromycin са показани за лечение на инфекции, причинени от резистентни на пеницилин S. pneumoniae (penicillin-resistant S.pneumoniae – PRSP).

В проспективно обсервационно проучване на хоспитализирани пациенти с CAP (n=459) е съпоставено самостоятелното приложение на levofloxacin (500 mg на ден) с комбинираното лечение (ceftriaxone 2 g дневно плюс clarithromycin 500 mg на всеки 12 часа).

Процентът на пациентите, при които се е развила остра дихателна недостатъчност, поради разширяване на пневмонията след приема в болница, е бил сигнификантно по-нисък при получавалите levofloxacin (6%), отколкото при лекуваните със сeftriaxone/clarithromycin (12.4%). Летален изход е настъпил при 12% oт болните в първата група и само при 6% oт тези във втората група.

Тъй като честотата както на резистентността към пеницилин, така и на множествената лекарствена резистентност, се увеличава сред изолатите на S.pneumoniae, levofloxacin или moxifloxacin се предпочитат пред ciprofloxacin при лечението на пневмония.

Levofloxacin може да се прилага при терапията на ИДП, при които главните патогени са Грам-негативни бактерии. В подкрепа на това са данните от няколко in vitro проучвания, които демонстрират широкия спектър на Грам-негативна антибактериална активност.

Сравнението на in vitro чувствителността към levofloxacin, ciprofloxacin и moxifloxacin срещу няколко изолата Грам-отрицателни микроорганизми показа, че чувствителността към ciprofloxacin и levofloxacin е >85% за Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Enterbacter aerogenes и Klebsiella pneumoniae и 80% за Serratia и Acinetobacter.

На базата на in vitro данни, се смята, че levofloxacin и ciprofloxacin имат съпоставима антипсевдомонасна активност и всеки от тях може да се използва като антипсевдомонасен флуорохинолон.

Последните данни от глобални проучвания сочат, че наличието на висока степен на резистентност към penicillin (минимална инхибиторна концентрация, minimal inhibitory concentration – MIC =/>2 mg/l) сред изолатите на S.pneumoniae варира в голяма степен според географската локализация.

Степента на тази резистентност е >20% в САЩ, Мексико, Япония, Саудитска Арабия, Израел, Испания, Франция, Гърция, Унгария и Словакия, докато в Южна Африка, Хонг Конг, Тайван и Южна Корея тя е >50%.

Резистентността към макролиди (erythromycin) сред S.pneumoniae е висока в Тайван (>90%), Франция (60.6%), Гърция (48.6%) и Италия (35.6%), докато в Холандия, Португалия, Австрия, Чехия и Полша тя е <15%.

Честотата на резистентност и на липса на чувствителност на изолатите на S.pneumoniae спрямо флуорохинолони се е увеличила повече от два път между 1999-2000 и 2001-2002 година.

Резистентността към сiprofloxacin е нараснала повече от два пъти – от 1.2 до 2.7%, докато липсата на чувствителност към levofloxacin се е увеличила от 0.6% на 1.3%. Въпреки тези показатели, резистентността към двата флуорохинолона все още се приема за ниска.

Продукция на бета-лактамази е установена при 50-60% от изолираните щамове на Haemophilus influenzae и при >95% от тези на Moraxella catarrhalis. За липса на чувствителност към trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) и clarithromycin се съобщава съответно при 52 и 34%.

Лечение на CAP

За да се избере най-подходящата антибактериална терапия, е необходимо да се оценят вероятните причинители и рисковете за инфекция с резистентен щам. Етиологичните причинители на САР в САЩ са: S.pneumoniae (20-60%), H.influenzae (3-10%), Staphylococcus aureus (3-5%), Грам-отрицателни микроорганизми (3-10%) и други (включително M.catarrhalis, група А стрептококи, Neisseria meningitis, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, вируси, аспирация).

S.pneumoniae е водещият причинител на бактериална CAP, последвана от H.influenzae и атипични патогени. През последните десетилетия лечението на САР се промени поради повишената честота на резистентни микроорганизми – PRSP и резистентни на макролиди S.pneumoniae (macrolide-resitant S.pneumoniae – MRSP) и поради увеличената степен на инфектиране с атипични бактерии.

Емпиричното антибиотично лечение трябва да се базира на най-вероятния причинител и на антимикробната му чувствителност, както и на възрастта, тежестта на симптоматиката, наличието на съпътстващи заболявания и приемът на други медикаменти при съответния пациент.

В повечето указания се препоръчва приложението на levofloxacin за терапия на придобита в обществото пневмония (CAP, ПОП) при амбулаторни пациенти със съпътстващи заболявания или скорошен прием на антибиотици.

Според препоръките на Американското торакално дружество (ATS) от 2001 година, монотерапията с флуорохинолони е показана при амбулаторните пациенти с САР и със сърдечносъдови заболявания, както и при хоспитализираните извън отделения за интензивни грижи (ОИГ) болни.

За пациентите в интензивните отделения една от терапевтичните алтернативи е комбинирането на флуорохинолоните с други антибиотици.

В указанията на Американското общество по инфекциозни заболявания (IDSA) от 2003 година, монотерапията с флуорохинолони се препоръчва за амбулаторни пациенти с САР, които наскоро са получавали антимикробни средства или имат съпътстващи заболявания, както и при хората с грип и бактериална суперинфекция.

Монотерапията с флуорохинолони е също средство на избор при хоспитализираните извън ОИГ. Хората, приети в ОИГ, при които няма опасения за инфекция с псевдомонас, могат да бъдат лекувани с бета-лактам, комбиниран с azithromycin, clarithromycin или флуорохинолон.

Рискови фактори за лекарствена резистентност

Според указанията на ATS, рисковите фактори за инфекция с резистентни на пеницилин пневмококи са: възраст >65 години, прием на бета-лактами през изминалите три месеца, алкохолизъм, имуносупресия, прием на кортикостероиди, съпътстващи заболявания и контакт с дете, посещаващо детска градина.

Факторите, повишаващи вероятността за инфекция с ентерални Грам-негативни микроорганизми и с Р. aeruginosa, са: живот в институции за обгрижване на болни, хората с подлежащи болести на сърдечносъдовата и дихателната система или с множество съпътстващи заболявания, както и получавалите наскоро антибактериална терапия.

Увеличен е рискът за инфектиране с P.aeruginosa при пациентите със структурни белодробни заболявания (бронхиектазии), получаващите кортикостеориди (prednisone >10 mg/ден), лекуваните наскоро с широкоспектърни антибиотици (>7 дни в рамките на последния месец), както и хората с малнутриция.

Лечение на HAP, VAP и HCAP

Според препоръките на ATS/IDSA от 2005 година, изборът на антибиотик при лечението на HAP, на асоциираната с апаратна вентилация пневмония (ventilator-associated pneumonia – VAP) и на свързаната със здравни грижи пневмония (healthcare-associated pneumonia – HCAP) трябва да се базира на рисковите фактори за MDR патогени и на времето на възникване.

При ранно начало на HAP, VAP и HCAP (<5 дни) и при липса на рискови фактори за MDR се препоръчва начална емпирична монотерапия с широкоспектърни антибактериални средства (флуорохинолон, ceftriaxone или ampicillin-sulbactam, или ertapenem).

При пациентите с късно начало на пневмонията (=/>5 дни) или с рискови фактори за инфекция с MDR патогени е показана начална емпирична широкоспектърна антибиотична комбинирана терапия (антипсевдомонасен цефалоспорин или антипсевдомонасен карбапенем, или бета-лактам/бета-лактамазен инхибитoр плюс антипсевдомонасен флуорохинолон като levofloxacin, или аминогликозид плюс linezolid или vanсomycin.

Levofloxacin се предпочита пред ciprofloxacin при болните с HAP с ранно начало, тъй като той е ефективен спрямо резистентните щамове на S.pneumoniae.

Остри екзацербации на хроничния бронхит

Инфекциите на долните дихателни пътища са отговорни за до 80% oт острите екзацербации на хроничния бронхит (acute exacerbations of chronic bronchitis -AECB). Най-често три класа патогени за отговорни за екзацербациите: респираторни вируси (30% от случаите), атипични бактерии (<10% от случаите), аеробни Грам-позитивни и Грам-негативни бактерии (при 40-60%).

Според препоръките на GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) антибиотиците са показани за лечение на бактериалните екзацербации на хроничната обструктивна болест (ХОББ).

Поради липсата на бърз и достоверен метод за идентифициране на причинителите, лекарите трябва да разчитат на клиничната преценка и на епидемиологичните фактори, за да определят най-вероятния етиологичен фактор.

В указанията на ATS/Европейското респираторно дружество (ERS) от 2004 година се препоръчва изборът на антибиотично лечение на ХОББ в амбулаторно условия да се базира на локалните данни за бактериална резистентност. Подходящи са аmoxicillin/ampicillin, цефалоспорини, доксициклин или макролиди.

При предшестващ неуспех от антибиотичното лечение, терапията трябва да се проведе с amoxicillin/клавуланова киселина или респираторен флуорохинолон. При хоспитализирани пациенти също трябва да се прилагат amoxicillin/clavulanate или респираторен флуорохинолон, докато комбинирана терапия влиза в съображение, ако има съмнение за инфекция с Pseudomonas и/или с други бактерии от семейство Enterobacteriaceae.

В съвремeнните указания на Канадското торакално дружество и на Канадското дружество по инфекциозни заболявания, макролидите се препоръчват като първа линия на терапия за пациентите с AECB без рискови фактори.

Рисковите фактори включват форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1) 4 екзацербации на година и наличието на съпътстващи заболявания. Флуорохинолоните са показани като потенциална терапия на първа линия за пациентите с AECB и с рискови фактори. 

Използван източник:

1. Levofloxacin for the treatment of respiratory tract infections based on treatment guidelines. Infection Update http://www.infectweb.com/only/artsrv2006_5.pdf

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email