Наследствен ангиоедем

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on email
Share on reddit

Доц. д-р Марианна Мурджева, дм

Етиология:

1) Най-честата форма на ангиоедем се дължи на алергия.
2) Съобщава се и като странична реакция на някои лекарства, напр. ACE инхибитори.
3) Съществува и автозомно-доминантно унаследяема форма в резултат на мутации в SERPING1 гена. Това води до дефицит на комплементната съставка – С1 инхибитор. Тази форма на ангиоедем се нарича “наследствен ангиоедем” (НАЕ), а понякога се използва и остарелият термин “наследствен ангионевротичен едем”. При НАЕ отокът може да засегне и храносмилателния тракт, както и други органи.

4) Ангиоедемът може да се дължи и на образувани антитела срещу С1 ИНХ. Това състояние е автоимунно нарушение. Този ангиоедем е придобит, обикновено се асоциира с развитието на лимфом и се означава като тип II придобит автоимунен ангиоедем.

При тип I автоимунен ангиоедем причината е формиране на имунни комплекси, които водят до активиране на комплемента и увеличената му консумация. Приемането на хранителни продукти с вазодилатиращ ефект (напр. алкохол или канела) може да доведе до увеличаване на ангиоедемните епизоди при засегнатите пациенти.

Ако все пак възникне епизод след консумиране на такива храни, неговото начало е по-бавно – след няколко часа, което затруднява установяването на връзката му с приетата храна. Използването на ибупрофен, аспирин или ацетаминофен също може да повиши вероятността за ангиоедемен епизод при някои пациенти.

Кожата на лицето, обикновено около устата и лигавицата на устната кухина, гърлото и езика, започват да отичат след няколко минути до часове. Оттокът може да се появи и на други места, най-често по ръцете. При алергия едновременно с отока може да се установи и уртикария.

При остри случаи се среща и запушване на дихателните пътища с намаляване на кислородоснабдяването. При HAE обикновено липсва видима причина, но малки травми или други стимули могат да причинят едем. В този случай не се установяват уртикария или сърбеж, тъй като механизмът на възникване не е алергичен.

Пациентите с HAE се оплакват от рецидивиращи епизоди (“атаки”) на коремна болка, повръщане, слабост, в някои случаи – водниста диария и несърбящ обрив. Симптомите и диагностичните тестове не се различават от тези при остър корем – поради това неправилно се пристъпва към спешна хирургична интервенция.

При НАЕ отокът може да засегне и други части – крайниците, гениталиите, врата, гърлото и лицето. Болката, съпровождаща отока, варира от слаб дискомфорт до агонизиращо състояние според локализацията и остротата на процеса.

Повечето пациенти с НАЕ имат средно по един епизод месечно, но има и такива с ежеседмични, както и с по-редки – един или два годишно. Пусковите фактори включват инфекции, малки наранявания, операции или стрес. При по-голяма част от случаите отокът се развива за 12-36 часа до 2-5 дни.

Клинична картина

Рядка (1/50 000 до 1/100 000 при наследствената форма). C1 INH дефицитът може да се прояви след раждането, но най-често симптомите започват в училищна възраст. При около половината от пациентите с HAE те стартират през първото десетилетие от живота, а при друга 1/3 – през втората декада.

Описани са и асимптомни възрастни индивиди, които носят C1 INH мутация и представляват около 5% от вички пациенти с HAE.

Познати са два типа НАЕ:

Тип 1 – с намалени нива на функционален C1 INH и антигенен C1 INH (85% от засегнатите);
Тип 2 – ниски нива на функционален C1 INH, но нормални или увеличени на антигенен C1 INH (15% от засегнатите);

Освен това, има и Х-свързана доминатна форма без установено отклонение на C1 INH. Засегантите са жени, обострянето е през бременността, както и при използване на хормонални контрацептиви. Според OMIM този вариант е свързан с Factor XII (преди се наричаше тип III).
Смптомите на придобития ангиедем се проявяват обикновено при възрастни.

Генетична консултация

HAE в резултат на дефицит на C1 INH е автозомно-доминантно заболяване. Неговите варианти – тип I и II се свързват с мутации в гена на C1 INH (C1 INH или SERPINGI), локализиран в q12-q13.1 областта на хромозома 11.

Дефектният ген не продуцира C1 INH (HAE I) или води до продукция на нефункционален C1 INH (HAE II). И при двата типа се наблюдава понижена функционална активност на C1 INH, ниски серумни нива на C4, но нормални на C3.

Концентрацията на C1q са в референтни граници, освен по време на ангиоедемни пристъпи. Новият тип придобит ангиоедем е описан при жени и е зависим от естрогени, но не и от дефицит на C1 INH. Генетичният дефект при тази форма засега не е известен. Тук не се доказват отклонения в количеството или функцията на C1 INH.

Диагнозата се поставя на основата на клиничната картина. Правят се рутинни кръвни изследвания (кръвна картина, електролити, бъбречна функция, чернодробни проби). Някои специфични тестове като нива на комплемента могат да изяснят причината – особено намалението на комплементните фактори 2 и 4 е индикация за дефицит на С1 инхибитор.

Често наследствената форма (НАЕ) не може да се диагностицира дълго време, тъй като симптомите наподобяват алергия или колит. Важен ключ към диагнозата е липса на отговор при лечение с антихистамини и кортикостероид – това различава основно НАЕ от алергичните реакции.

Особено трудно е диагностицирането на пациенти с ХАЕ, при които епизодите са ограничени в гастроинтестиналния тракт. Освен фамилната история на заболяването, лабораторният анализ е този, който може да потвърди заболяването. При него обикновено е намален С4 комплементът, както и С1 INH.

Лечение

Острият ангиоедем изисква спешна терапия поради възможността за развитие на дихателна обструкция. При алергичен ангиоедем се прилага епинефрин. При HAE лечението с епинефрин не е ефективно.

1)Алергичен ангиоедем
Избягване на контакта с алергена и изпозлването на антихистамини може да предотврати следващите инциденти. Цефтиризин (Zyrtec) е един от най-често изписваните антихитамини. Острията ангиоедем изисква десенсибилизация към съответния алерген. Хроничните случаи налагат кортикостероидна терапия, която обикновено е с добър ефект.

2) Лекарствено индуциран ангиоедем
При употреба на ACE инхибитори, индуцирали оток, е необходимо да се прекъсне терапията и подобни медикаменти да се ограничават. Все още данните за безопасно използване на ангиотензин II рецепторни антагонисти при пациенти с предишни атаки от ангиоедем, са противоречиви.

3) Наследствен ангиоедем
Факторите, индуциращи атаки, следва да се избягват.
Лечение при остри атаки:
Целта на лечението е да ограничи по-бързо прогресирането на отока, което може да се окаже животоспасяващо, особено при едем на ларинкса. В повечето европейски страни C1-INH концентрат от донорска кръе, който се прилага венозно, е достъпен само за пациенти, участващи в специални програми. При спешни случаи свежата замразена плазма, която съдържа C1-INH, може да се използва като алтернатива на C1-INH концентрат.

Дългосрочна профилактика:
Включва използване на мъжки полови хормони (андрогени), увеличаващи продукцията на C1-INH в черния дроб по все още неизяснен механизъм. Като алтернатива се прилагат инхибитори на фибрионолизата (tranexamic acid) въпреки, че техният ефект е по-слаб, а възможността за странични действия се дискутира.

Краткосрочна профилактика:
Извършва се обикновено преди хирургична интервенция или дентално лечение. В някои страни за тази цел използват C1-INH концентрат – 1-1 1/2 часа преди процедурата. В държавите, където C1-инхибиторният концентрат не е достъпен или се прилага само при спешни случаи (едем на ларинкса), се прави андрогенна профилактика във високи дози за 5-7 дни.

4) Придобит ангиоедем
При тип I и II, както и при не-хистаминмедиирания ангиоедем, могат да се използват антифибринолитици като транекзамична киселина или епсилон-аминокапронова киселина. Полезно действие има и цинаризин поради блокиране активацията на C4, особено при пациенти с чернодробни заболявания, където андрогените са противопоказни.

Рубриката „Редки болести“ на MedicalNews.bg се осъществява със съдействието на Националния алианс на хора с редки болести и на Института по редки болести.

За допълнителна информация, посетете www.raredis.orgOrphanet и NIH Office of Rare Diseases Research.

____________________________________________________________________

Регистрирайте си профил в Medical News и публикувайте собствени статииТУК.  Вече сами можете да създавате медицински новини!

Споделете собственото си мнение, коментари и размисли; разкажете истории свързани със света на здравеопазването, медицината, фармацията или стоматологията. Публикувайте и Ваши клинични случаи, оригинални статии, обзорни статии, клинични снимки с въпроси към тях и др.

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email