Инсект алергия – симптоми, диагностика и лечение

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on pinterest
Share on email
Share on reddit

Д-р Людмила Ранкова; НМТБ Цар Борис III – София

Широк спектър от алергични реакции се дължи на ужилване от насекоми от разред Ципокрили (Hymenoptera): пчели (Apida) и оси (Vespida). Осъществяват се главно по IgЕ механизъм и клинично варират от леки местни реакции до анафилактичен шок и смърт (1, 2).

Между 5 и 20% от възрастното население има анамнеза за обширни местни реакции след ужилване, около 3% съобщават за системни реакции. Инсект-алергията е сериозен проблем и се поставя наравно с медикаментозната алергия към пеницилин и реакциите към йод-контрастните вещества (2, 3).

От етиологична гледна точка, от всички ципокрили, с най-голямо значение в Европа е медоносната пчела (Apis mellifera) – тя оставя жилото си и умира. Освен това, чести причинители на алергия са оси (Polistes), стършели (Vespula), огнени мравки (Solenopsis) и с по-малко значение – хапещи насекоми (бълхи и комари).

Съдържанието на инсектната отрова е добре проучено. Тя има два вида съставки. Първият вид са алергените – фосфолипаза А2, мелитин и хиалуронидаза. Фосфолипаза А2 е 12% от пчелната отрова, тя атакува фосфолипидите на клетъчните мембрани, като превръща фосфатидилхолина в тромбоцит-активиращ фактор (ТАФ) и арахидонова киселина. Последвалите ефекти са контракция на гладката мускулатура, хипотензия и повишена съдова пропускливост.

Мелитинът съставлява 50% от пчелната отрова и предизвиква същите ефекти като фосфолипаза А2 плюс освобождаване на хистамин и силна токсичност, увреждаща много клетки.

Хиалуронидазата (2-3% от пчелната отрова) е ензим, за който е доказано, че е алерген. Тя не притежава локална или системна токсичност, но потенцира ефекта на другите компоненти на отровата (1).

Вторият вид съставки на инсектната отрова са само с фармакологично действие – апамин, хистамин, кинини, серотонин. Апаминът е алкален полипептид, който не е алерген. Притежава невротоксичност и предизвиква възбуда на ЦНС (2).

Патогенеза

Описани са три патогенетични механизми. Първият е IgЕ зависими реакции към алергените на отровата, с които се обясняват местните и системните прояви. Друг механизъм са не-IgЕ зависимите алергични реакции (имунокомплексни реакции с IgG), с които се обясняват необичайните реакции след ужилване (васкулити, артрити, енцефалити).

Фармакологично действие на някои от главните компоненти на отровата (фосфолипаза и мелитин) също се смята за патогенетичен механизъм на инсект алергията. Има хора, които са неспособни да инактивират тези агенти, и те предизвикват реакциите от бърз тип (4).

Клинична картина

Различават се три вида реакции след ужилване:

– Нормалната реакция е локална и се проявява с лек еритем, оток и болка на мястото на ужилването. Продължава един до четири часа и изчезва без лечение.

– Алергичната (анафилактичната) реакция може да бъде местна и генерализирана. Обширната местна реакция се характеризира с оток над 5 сm в диаметър с максимално развитие на 24-48-и час и продължителност до една седмица (1, 2, 5).

Генерализираната започва най-често след около 15 минути и включва:

– Кожни прояви – силен сърбеж на ушите, скротума, лабиите и ануса, еритем, уртикария и ангиоедем на кожата (тези прояви са най-чести)

– Респираторни симптоми – оток на ларингса (който може да завърши фатално) и различен по интензитет и еволюция бронхоспазъм

– Хипотензия с еволюция до шок в 30% от случаите

– Симптоми от страна на стомашночревния тракт – коликообразна болка, гадене, повръщане, диария

– Маточни контракции

– Необичайни реакции при инсект алергията са васкулити, нефрозен синдром, серумна болест, артралгии и артрити, синдром на Guillain-Barre и енцефалит. Характерно за тях е бавното им развитие – от няколко дни до седмица след ужилването. Патогенезата на тези реакции не е напълно изяснена. Възможно е участието на имунокомплексни реакции с IgG. Имунотерапията с инсектна отрова е противопоказана при тези случаи (5, 6).

Диагноза

От изключително важно значение е, при снемането на анамнезата, да се установи какво е насекомото, ужилило пациента, дали реакцията е алергична или не, колко тежка е била тя и каква е степента на експозицията (3, 6).

От диагностичните тестове се прилага кожно-алергична проба (КАП) с отрова от медоносна пчела, която се прави с р-техника (чрез убождане) в доза 0.1 или 1 mcg/ml. Също така, може да се направи радиоалергосорбентен тест (РАСТ) с пчелна отрова. Kожно-алергичните проби са по-чувствителни от тези за антитела, като специфичността на двата теста е сравнима (3).

Лечение

От първостепенно значение при терапията на инсект алергията е профилактиката.

На лица с анамнеза за алергия от ужилване се забранява да носят черни или с ярки цветове дрехи, да ходят боси, с къси панталони и къси ръкави, да употребяват дезодоранти със силен аромат или силен парфюм. Разрешените цветове на дрехите са бял, зелен, тютюнев и каки. Важно е хората с алергия от ужилване да носят със себе си предупреждаващ знак – гривна, огърлица, паспорт.

Спешно лечение

То се прилага при острите алергични реакции и съвпада с лечението на системната анафилаксия:

1. Adrenalin (epinephrine), приложен подкожно, е средство на избор, като много често едно инжектиране е достатъчно да овладее реакцията. Поставят се 0.3-0.5 ml, при необходимост неколкократно през 15 минути. При деца адреналинът се инжектира по 0.01 ml/кg, но не повече от 0.25 ml в еднократно. В редките случаи при настъпил шок, адреналинът може да се инжектира мускулно или венозно

2. Спешна хоспитализация и наблюдение поне 24 часа, тъй като рекурентни симптоми от дихателната и сърдечносъдовата система могат да се появят след 16-18 часа и да доведат до смърт

3. Масивно обемно субституиране със солеви разтвори

4. Антихистаминовите препарати са ефикасни при кожни прояви – сърбеж, уртикария и отоци. Използват се основно препарати от трето поколение. Могат да бъдат приложени и парентерално

5. Глюкокортикостероидните препарати, дадени през устата или парентерално, имат начален ефект най-рано след 1 час, а максимален след 3-5 часа. Никога не може да се разчита само на тях, тъй като фаталните алергични реакции се появяват до първия час

6. Интубация, крикотиротомия или трахеостомия се предприема при тежък оток на ларингса, който не се влияе от медикаментозна терапия

7. При възрастни пациенти, лекувани с бета-блокери, алергичните реакции протичат по-тежко и се лекуват по-трудно с адреналин. В тези случаи наред с другата терапия се прилага глюкагон 2-5 mg бавно интравенозно за 2 минути (7).

Спешна терапия, извършвана от пациента

Непосредствено след ужилването, болните, които са преживели в миналото системни алергични реакции следва незабавно да си приложат сами адреналин – подкожно или мускулно. Това може да стане със саморъчно приготвен комплект от ампула адреналин, спринцовка и игла за еднократна употреба.

Вече съществуват и готови форми във вид на предварително напълнена писалка (авто-инжектор), които навлязоха и на нашия пазар – като EpiРen (на снимката) и Аnapen.

Спомагателен ефект имат приемането на таблетки антихистаминов препарат и преднизолон (2-4 таблетки). Много важно е пациентът да потърси незабавно квалифицирана лекарска помощ (2, 7).

Терапия по време на ремисия

Лечението в ремисия е алергенна имунотерапия, прилагана субкутанно и продължаваща от три до пет години. За ефикастност на тази имунотерапия се говори само, когато се използва отрова от инсекти (VIT), а не цели инсектни тела.

Пълна защита след имунотерапията има, когато липсват системни реакции след провокация с ужилване в клинична обстановка. Това е „златният стандарт” за оценка на ефикастността на имунотерапията. Ефектът на VIТ е 98%. Вече съществува и сублингвална имунотерапия (SLIT) (8).

В хода на VIТ настъпват следните промени: намаляват размерите на КАП до пълното им негативиране, намаляват стойностите на специфичните IgЕ и се увеличават стойностите на специфичните IgG, особено на IgG-4. Ефект от лечението има, ако титърът се увеличи два до три пъти (8).

Използвани източници:

1. Lichtenstein L.,Valentine M., Sobotka A. Insect allergy: The state of the art. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1979; 64(1): 5-12

2. Allergy to arthropods. In: Physician`s Guide to Arthropods of Medical Importance, Sixth Edition. CRC Press, 2012

3. Jacomini D., Moreira S., Pereira F. et al. Reactivity of IgE to the allergen hyaluronidase from Polybia paulista (Hymenoptera, Vespidae) venom. Toxicon. 2014; 82:104-111

4. Solley G. Stinging and biting insect allergy: an Australian experience. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2004; 93(6): 532-537

5. Savliwala M., Reisman R. Studies of the natural history of stinging-insect allergy: Long-term follow-up of patients without immunotherapy. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1987; 80(5): 741-745

6. Freeman T. Hypersensitivity to hymenoptera stings. N Engl J Med. 2004; 351:1978-1984

7. Beltramini A. Accidents anaphylactiques. EMC – Medecine d `urgence. 2012 ; 7(1) : 1-17

8. Golden D. Insect sting allergy and venom immunotherapy: A model and a mystery. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2005; 115(3): 439-447

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on pinterest
Pinterest
Share on email
Email