Остра исхемия на крайниците

д-р Димитър Симов, Сити Клиник, Списание МД, юли 2014

Острата исхемия на крайниците (остра артериална недостатъчност на крайниците – ОАНК) се дефинира като състояние на внезапно прекъсване или редуциране на кръвоснабдяването на крайника, което застрашава неговата виталност.

Честотата на ОАНК е 1.5 случая на 10 000 души годишно. Счита се за остра ако симптомите са с давност до две седмици. Те се развиват за часове или дни и варират от влошаване на предхождащо клаудикацио до болка в крака или стъпалото в покой, парестезии, мускулна слабост и парализа на засегнатия крайник.

Клинично се установява липса на пулс дистално от оклузията, хладна, бледа или ливидна кожа, намалена чувствителност и механична сила. Мнемонично (за по-лесно запомняне) в английския език е известно като правилото на шестте латински букви Р: Paresthesia (промяна в сетивността), Pain (болка), Pallor (бледост), Pulselessness (липса на пулс), Poikilothermia (нарушена терморегулация), Paralysis (парализа).

Симптомите на ОАНК са резултат от внезапно прекъсване в доставката на кръв и нутриенти към метаболитно активните тъкани на крайника – кожа, мускули и нерви. За разлика от хроничната исхемия на крайника (ХАНК), това състояние заплашва виталността на тъканите поради рязкото си начало и липса на колатерална мрежа от кръвоносни съдове. Бързото разпознаване и навременната реваскуларизация (6-12-и час) са ключови за спасяването на засегнатия крайник.

ОАНК се предизвиква от остра тромбоза на нативна артерия или на съдова протеза, емболизъм (кардиогенен или от атероматозна плака в артериите), дисекация, травма. Често възниква от атеросклеротична плака или артериална аневризма (най-често поплитеална).

Тромбозата може да засегне и първично нормална артерия при пациенти с тромбофилия: антифосфолипиден синдром или хепарин индуцирана тромбоцитопения (ХИТ).

Венозните байпаси на крайниците най-често тромбозират в зоните на анастомозите, при прегъване или запазени венозни клапи.

Кардиогенният емболизъм е най-чест при болни с предсърдно мъждене (ПМ) и остър миокарден инфаркт (ОМИ), левокамерна дисфункция или клапни протези с неадекватна антикоагулантна терапия.

Смъртността и усложненията сред пациентите с ОАНК са с висока честота. Въпреки спешните мерки за реваскуларизация – хирургична или фибринолитична, 10-15% от тях стигат до ампутация на крайника (данни за САЩ). От 15 до 20% умират до една година след съдовия инцидент, често от подлежащите състояния довели до артериална оклузия.

Острата исхемия трябва да се отграничи от критичната исхемия при ХАНК, която е с давност повече от две седмици (субкомпенсирано състояние) – среща се при тежка атеросклероза, облитериращ тромбангиит (болест на Buеrger), васкулити и съединително тъканни заболявания.

ОАНК може да бъде предизвикана от атероемболизъм, вазоспазъм, компартмент синдром (исхемия на мускулите поради оток и повишаване на тъканното налягане в пространствата между мускулните фасции), флегмазия церулеа доленс (компрометиране на тъканната перфузия поради тежък оток при венозна тромбоза).

Клиничният преглед е насочен към откриване на белезите на исхемия: понижена температура, бледост или ливидност на кожата, оценка на силата и чувствителността.

Съдовата оценка включва палпиране на артериалните пулсации на съответните анатомични места.

С Доплер (Doppler) ехография може да се оцени кръвотокът на артерия дорзалис педис и артерия тибиалис постериор на стъпалото (или на радиална и улнарна артерии, ако е засегната ръката).

Измерване на систолно артериално налягане в засегната артерия на стъпалото под 50 mmHg е показателно за исхемия на съответния крайник.

С Доплеров сонограф и стандартна компресивна маншета на апарат за измерване на артериалното налягане може да се изследва наличието на колатерален кръвоток в артериалните съдове, дистално от стенозата или тромбозата, при отсъствие на пулс (Доплер проба).

За оценка на степента на исхемията на долните крайници е информативен и стъпално-брахиалният индекс (аnkle-brachial index – ABI), като стойности под 0.3 съответстват на артериална оклузия и риск за исхемична гангрена.

Тежестта на острата исхемия е практично да се класифицира според клиничната степен на загуба на двигателна и сетивна функция, като стадиите са определящи и за прогнозата:

– I степен – няма сензорен и моторен дефицит – крайникът е витален, не се налага спешна интервенция

– IIa степен – начален сензорен дефицит (само на пръстите) и запазена моторна функция – гранично застрашен крайник, добра прогноза при правилно лечение

– IIb степен – липса на чувствителност и в по-проксимални зони на крайника и болка в покой, запазена спонтанна подвижност – крайник във висок риск, необходима е незабавна реваскуларизация

– III степен – пълна загуба на сетивност в крайника и пълна липса на подвижност (в крайните стадии до невъзможност и за пасивни движения) – необратимо увреден крайник с голяма тъканна загуба

Степента на тъканна увреда е решаваща за клиничното поведение. За всички пациенти е необходимо приложение на интравенозен хепарин, за ограничаване на разпространението на тромбозата.

При пациенти с тежест на ОАНК I и IIa степен е уместно провеждане на допълнителни изследвания (дуплекс сканиране, компютърно томографска или магнитно резонансна ангиография). При ХАНК тези диагностични способи са с над 90% чувствителност и специфичност. Необходимостта от допълнителни образни изследвания трябва да се оценява внимателно, за да не доведат до забавяне на реваскуларизацията.

Ангиографията е златен стандарт за оценка на артериалната непроходимост. Пациентите с исхемия над степен IIb обичайно се въвеждат директно в операционната зала за спешна реваскуларизация.

Новите ендоваскуларни техники и хибридно оборудваните операционни зали дават възможност за ангиография и реваскуларизация на един етап. При необратими исхемични промени (III степен) на крайника образните изследвания не са показани.

Целта на лечението на ОАНК е да се възстанови артериалният кръвоток към засегнатия крайник. ОАНК се третира ендоваскуларно или хирургично, като все по-често тези техники се допълват взаимно.

При хирургичната реваскуларизация се използват следните техники: тромбемболектомия с балонен катетър на Фогарти (Fogarty), бай-пас, ендартеректомия с патч пластика и интраоперативна ендоартериална фибринолиза. Често хирургичните решения се комбинират. Анатомичните особености и причината за исхемията (емболия или тромбоза) са определящи за хирургичната стратегия.

Тромботичната оклузия се явява при пациенти с хронично променени съдове, като хирургичното лечение е насочено към подлежащата артериална аномалия в засегнатия съдов сегмент.

При суспектна емболия, емболектомията с балонен катетър дава добър резултат. След емболектомия е желателно да се направи интраоперативна ангиография, за да се потвърди пълната проходимост на артериалния сегмент и да се прецени нуждата от допълнителни интервенции.

При пациенти с исхемия в резултат на тромбозирала поплитеална аневризма се прекъсва напълно кръвотокът към крака под коляното и честотата на ампутации е висока. Дефинитивно тази лезия се лекува с бай-пасиране на засегнатия участък, но при наличие на клиника трябва максимално бързо да се възстанови перфузията чрез тромбектомия и/или фибринолиза.

Ендоваскуларната реваскуларизация също цели максимално бързо възстановяване на артериалния кръвоток. Не бива да се прилага при давност на исхемията над 12-24 часа, при невитални крайници, тромбозирала протеза, суспектна за инфекция, и при пациенти с контраиндикации за фибринолиза (скорошна интракраниална хеморагия, голяма оперативна намеса, съдов мозъчен тумор или активно кървене).

Перипороцедурно се инжектира болус нефракциониран хепарин, след което се прави диагностична ангиография за оценка на артериалното засягане и характеристиките и дължината на тромбозата. След това през оклудирания участък се преминава с катетър с можество странични отвори за директна апликация на фибринолитичен медикамент.

Следи се ангиографски и клинично съдовият статус. След възстановяване на кръвотока е желателно да се изобрази целият съдов сегмент за откриване на подлежаща причина (стеноза, аневризма или проблем с бай-пас), подлежаща на последваща интервенционална или хирургична корекция.

Фибринолитичните медикаменти конвертират плазминогена в плазмин, който разрушава фибрина и по този начин водят до лизиране на тромботичните маси. Предпочитани за директно интраартериално приложение са алтеплаза, ретеплаза и тенектеплаза.

Стрептокиназата не се използва за селективна фибринолиза поради ниска ефективност и по-честите хеморагични усложнения.

Преминаването през тромба с катетър се отдава при около 95% от случаите. Пълна или частична проходимост на съда се постига при 75-92% от пациентите с оклузия на нативен съд, тромбоза на стент или бай-пас.

Често се наблюдава дистална емболизация след катетърна тромболиза, като тя се решава с последваща инфузия на тромболитичен медикамент. Използването на IIb/IIIa рецепторни антагонисти може да ускори реперфузията и да намали дисталната емболизация.

Значимо кървене се наблюдава при 6-9% от пациентите, най-често на мястото на артериален достъп или скорошни оперативни намеси. Честотата на интракраниална хеморагия е 3%. Възрастта над 80 години, артериалната хипертония, ниският тромбоцитен брой, интензивността и продължителността на фибринолизата са свързани с повишен риск за кървене.

Има редица системи за аспирация, фрагментация и ултразвуково-асистирана тромболиза, които могат да подпомогнат бързото възстановяване на кръвотока в засегнатата артерия и да намалят продължителността на фибринолитичното лечение. Все още няма данни от проучвания, които да потвърдят ползите от приложението на тези системи в сравнение със самостоятелната фибринолиза.

Метаанализ на пет рандомизирани проучвания, сравняващи катетърната фибринолиза с хирургия, показа, че резултатите по отношение на спасяването на крайника са сходни, но при интервенционалния подход са по-чести инсултите и значимото кървене в първите 30 дни следпроцедурно.

В някои проучвания 12-месечната преживяемост е по-висока след фибринолиза. Изпитването STILE* бе спряно преждевременно, поради по-висока честота на ампутации в групата с фибринолиза, но в него са включени пациенти с давност на симптомите до шест месеца.

Пациентите, подложени на катетърна фибринолиза, имат по-ниска честота на ампутации, сравнено с хирургия, при давност на симптомите не повече от 14 дни. Проучването TOPAS** показа сравними резултати от двата метода за възстановяване на артериалния кръвоток, но по-висока честота на усложнения при фибринолиза.

Реперфузионна увреда може да се изяви с тежък оток на тъканите на крайника и повишаване на интрафасциалното налягане – компартмент синдром. Клиничните симптоми са на силна болка, безчувственост и слабост. Лабораторно се установява миоглобинурия и повишаване на креатинфосфокиназата.

При исхемия на крака най-често се засяга предния компартмент (предно тибиално ложе), затова след реваскуларизация трябва да се прави оценка на перонеалния нерв (моторна функция – дорзифлексия на стъпалото, и сензорна – чувствителността по гърба на стъпалото). При развитие на клинична картина е наложителна спешна фасциотомия за ограничаване на неврологичната и мекотъканната увреда.

Поради навлизане в циркулацията на токсични продукти от тъканния разпад през периода на реперфузия могат да настъпят бъбречни, белодробни и сърдечни усложнения, което налага мониториране на жизнените функции на пациента в първите часове след процедурата. Миоглобинурията трябва да се третира чрез агресивна хидратация за избягване на бъбречна увреда.

Следпроцедурно се продължават директните антикоагуланти. Първоначално се прилага интравенозно нефракциониран хепарин или алтернативно подкожно нискомолекулен хепарин.

Последващата терапия се определя от подлежащата причина за ОАНК. Продължителна перорална антикоагулация (антагонисти на витамин К) е показана при пациенти с тромбофилия и емболия от кардиогенен произход.

Новите перорални антикоагуланти (dabigatran, rivaroxaban) са ефективни за превенция на системния емболизъм при неклапно ПМ, но ефикасността им при периферна артериална тромбоза все още не е установена.

Оклузия на автовенозен бай-пас изисква да се отхвърли техническа причина (стеноза, прегъване или интактни венозни клапи), след което тези пациенти са показани за продължителна антиагрегантна терапия (ацетилсалицилова киселина – ASA). Дългосрочният прием на ASA е показан и при тромбоза, дължаща се на руптурирала атеросклеротична плака, както и след емболия от артериална аневризма. 

* STILE – Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity trial

** TOPAS – Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery trial

mdОще информация по темата на www.spisaniemd.bg

Използван източник:

1. Mark A., Creager М., John A., Kaufman J., Conte M. Acute limb ischemia. N Engl J Med, 2012; 366:2198-2206 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1006054